Rehabilitación en pacientes cardíacos transplantados
Por Gabriel Lemme
Desde
que el transplante cardíaco se convirtió en la terapéutica de las
cardiopatías terminales numerosas estrategias se han implementado en la
prevención secundaria de los injertados.
Como a otros pacientes en un programa de rehabilitación cardiovascular, los transplantados deben ser enfocados desde un punto de vista multidisciplinario.
El adecuado manejo de la hipertensión arterial, las dislipidemias y la diabetes asociadas con la terapéutica inmunosupresora tienen incidencia en la vida del injerto y en la aparición de otras complicaciones alejadas como la osteoporosis y la insuficiencia renal.
El deterioro de la capacidad funcional en los transplantados cardíacos responde a múltiples causas:
1)
El desacondicionamiento propio de todo post quirúrgico cardiovascular.
2)
El síndrome Insuficiencia Cardíaca, que condiciona adaptaciones periféricas
que permanecen varios meses después del transplante ya que la desactivación
del eje neurohormonal no es inmediata.
3)
Los trastornos propios que genera la inmunosupresión, sobretodo la miopatía
corticoidea.
4)
Los efectos de la denervación sobre la respuesta de la frecuencia cardíaca
al ejercicio y su efecto inotrópico negativo.
5)
Una inadecuada respuesta hemodinámica al ejercicio con aumento brusco de
las presiones de llenado, incremento de la rigidez diastólica e inadecuado
aumento del gasto cardíaco al ejercicio.
6)
Los esperados episodios de rechazo que condicionan períodos de reposo hasta
la resolución de los mismos.
7)
La vasculopatía crónica del injerto, etc.
Todos
estos items conllevan a una respuesta al ejercicio fuera de lo normal y poca
tolerancia al mismo. Numerosos estudios observacionales no
randomizados sugieren que los programas de entrenamiento aumentan la
capacidad de realizar ejercicios después del transplante cardíaco.
Recién
en 1999 Kobashigawa y cols. Realizaron un ensayo randomizado con una pequeña
cantidad de pacientes. De este trabajo se pueden obtener las
siguientes conclusiones:
-
Los pacientes toleraron el programa de entrenamiento sin presentar efectos
adversos.
-
Los pacientes que presentaron episodios de rechazo pudieron volver al
programa de rehabilitación luego de dos semanas cuando el rechazo se
hallaba resuelto.
-
No hubo diferencias significativas en el número de episodios de rechazo
entre los dos grupos (grupo experimental y grupo control).
-
A los seis meses los parámetros ecocardiográficos y de la hemodinamia
derecha fueron similares en los dos grupos.
-
Ambos grupos mejoraron los parámetros de función cardiopulmionar, pero en
los pacientes entrenados las diferencias fueron significativamente mayores.
Si bien no hay información sobre el efecto de la rehabilitación
cardiovascular sobre eventos difíciles como la mortalidad en
transplantados, sí existe suficiente información para implementar un
efectivo control de los factores de riesgo dentro de un plan de prevención
secundaria en el que sin lugar a dudas el ejercicio debe estar presente.
ENTRENAMIENTO :
TRABAJO
A REALIZAR
Después
de los 45 a 60 días posteriores al transplante, con el paciente estable clínicamente
y libre de rechazo histológicamente significativo se la realizará una
evaluación de su capacidad funcional mediante un test de consumo de O2.
Al realizar este test se lo familiarizará con la escala de percepción del
esfuerzo de Borg. Como todo post operatorio de cirugía cardiovascular
es conveniente iniciar las sesiones con una buena entrada en calor con
ejercicios de movilidad articular y elongación, sobretodo de los grandes
grupos musculares, incluyendo al pectoral para ir corrigiendo las posturas
inadecuadas y miedos propios de la esternotomía. Posteriormente se
iniciazará una etapa de entrenamiento aeróbico en bicicleta, cinta o
caminando, comenzando con períodos breves como por ejemplo 10-15 minutos
que irán en incremento, de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta
alcanzar los 30 a 40 minutos. Luego de alcanzar un adecuado
entrenamiento aeróbico y posterior al segundo mes, se deberán agregar
ejercicios que comprometan los miembros inferiores (60%, para evitar la
osteoporosis corticoidea) y los miembros superiores y tronco (40%, de gran
ayuda para desarrollar las tareas cotidianas). Estos ejercicios
siempre se iniciarán con una muy baja carga, adaptando el trabajo para
realizar circuitos, donde el objetivo sea trabajar la resistencia a la
fuerza y no la fuerza absoluta. Sobre el final de la sesión se
trabajará la vuelta a la calma, que estará compuesta por ejercicios de
elongación, relajación y respiratorios.
FRECUENCIA E INTENSIDAD
De 3 a 5 sesiones semanales, complementado por un plan de caminatas en las etapas avanzadas son suficientes. La intensidad de las sesiones será regulada de acuerdo a la escala de Borg, manteniendo al paciente entre 13 y 15, o sino trabajar 10 latidos por debajo de la frecuencia cardíaca en la que el paciente alcanzó el umbral anaeróbico en el test de ejercicio cardiopulmonar. El plan debe ser interrumpido ante la evidencia de rechazo y reiniciarse cuando éste se haya resuelto (por lo menos 2 semanas después).
A las 12 semanas se sugiere realizar los test de ejercicios y VO2 (consumo máximo de oxígeno) para evaluar las mejoras.
Bibliografía:
Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular “Dr José Menna”
Temas de Cardiología del Deporte