El poder de la mente en la curación del cuerpo
Por Pecci Saavedra, G.
EL
PLACEBO CONTINUA SIENDO UN MISTERIO PARA LOS CIENTIFICOS. SIN EMBARGO, LOS
RESULTADOS DE LOS ENSAYOS CONTROLADOS MUESTRAN QUE ES EFICAZ PARA MUCHOS
PACIENTES. TERAPIAS COMO LA AUTO-REGULACION EMOCIONAL PUEDEN AYUDAR AL
ENFERMO A REPRODUCIR UN EFECTO PLACEBO SIN QUE HAGA FALTA «ENGAÑO»
Imagine
esta situación: un individuo prueba un nuevo medicamento para combatir su
enfermedad. Los medios de comunicación lo han anunciado como
revolucionario. A él le han dicho que se trata de un fármaco especialmente
diseñado para combatir su patología. El producto funciona. Después de
unas semanas, el paciente se recupera pero, poco tiempo después, se entera
de que el fármaco que ha estado tomando es totalmente inocuo, eran unas
simples pastillas de azúcar. Y vuelven a aparecer todos los síntomas.
Este
caso es ficticio, pero no lo es el efecto placebo, uno de los fenómenos más
fascinantes de la Medicina y, paradójicamente, al que menos horas de
estudio se le han dedicado. Los placebos son sustancias sin acción terapéutica,
que producen efectos beneficiosos en el enfermo si éste cree que le pueden
curar. Esto ha generado mucha polémica entre los científicos, aunque hay
quien opina que transformará radicalmente la forma de administración de
los fármacos en el futuro.
El
caso descrito en la primera página de este suplemento se repite desde hace
décadas en los ensayos clínicos llamados placebo-controlados. En ellos, el
procedimiento para estudiar la eficacia de un fármaco activo consiste en
dar a unos participantes el medicamento real y a otros —el grupo control,
de referencia— un producto de imitación, exactamente igual en apariencia
que el fármaco estudiado, pero que no contiene ninguna sustancia activa.
Nadie sabe quién está tomando el producto verdadero y quién el falso, ni
siquiera los médicos. Finalmente, las estadísticas muestran las eficacias
de uno y otro.
La
paradoja es que hay una parte del grupo control que encuentra beneficio en
el tratamiento. Se curan tomando nada.
«Mark
Twain dijo una vez que "todos hablan del tiempo meteorológico, pero
nadie hace nada al respecto". Lo mismo ocurre con el efecto placebo:
todos hacen estudios controlados para ver el efecto placebo, pero nadie
trata de entender por qué ocurre», declaró a SALUD el doctor Irving
Kirsch, catedrático de Psicología de la Universidad de Connecticut y autor
de uno de los estudios más polémicos sobre el efecto placebo que se han
realizado hasta ahora.
Kirsch
y sus colegas revisaron recientemente una serie de ensayos clínicos diseñados
para evaluar la eficacia de fármacos contra la depresión. La conclusión
de su trabajo, publicada en el Prevention& Treatment del pasado junio,
fue que el 75% de los beneficios terapéuticos de los caros antidepresivos
tipo Prozac se debe exclusivamente a que el paciente cree que lo que está
tomando le hará sentirse mejor.
El
efecto placebo se conoce desde hace siglos. Antes de la llegada de los fármacos
en el siglo XX, era el arma más potente de la Medicina contra la
enfermedad. «Excremento de cocodrilo, aceite de gusano, sangre de lagarto y
hasta ser tocado por el Rey eran medicinas usadas entre el siglo XVI y el
XIX», dice el doctor Frederick Foley, catedrático de Psicología de la
Universidad Yeshiva, que investiga la relación entre los estados mentales y
el sistema inmune en la esclerosis múltiple. «Como no había terapias
eficaces para muchas enfermedades, el mero hecho de que el médico las
considerase buenas las convertía en aceptables».
-Primera
aparición. La primera vez que se cuestionó la eficacia del placebo en la
literatura médica fue después de la Segunda Guerra Mundial, cuando
empezaron los primeros estudios aleatorios controlados.
A
principios de los años 60, cuando el fármaco talidomida provocó focomelia
(malformación de manos y pies) en miles de niños en el mundo, el concepto
de eficacia médica perdió credibilidad y se exigió que todo ensayo
tuviese un grupo control.
-La
palabra. La palabra placebo viene del latín. Significa «yo agradaré» o
«yo complaceré». En 1785, apareció por primera vez en un diccionario
como «medicina o método frecuente». Dos ediciones más tarde, la definición
era: «Medicina falsa, supuestamente inerte e inofensiva. Sabemos que los
placebos pueden tener efectos importantes, tanto buenos como malos».
-El
poderoso placebo. Desde la publicación, en 1955, del libro The Powerful
Placebo de H.K. Beecher, se reconoció que el 35% de los pacientes con una
amplia variedad de enfermedades podría ser tratada sólo con placebo. En
estudios posteriores, se ha visto que puede funcionar en el 70% e, incluso,
del 100% de los casos.
La
eficacia atribuida en un principio a fármacos activos ha resultado ser, en
ocasiones, efecto placebo. Por ejemplo, los primeros estudios clínicos de
algunos tratamientos para la infección por herpes describieron que el 85%
de los pacientes obtuvieron excelentes resultados, pero investigaciones
posteriores demostraron que el fármaco era totalmente ineficaz. ¿Qué pasó
entonces con el 85% de enfermos que se curaron?
-Mecanismo
científico. Nadie sabe todavía qué mecanismos intervienen en el efecto
placebo. Algunos estudios sobre el dolor sugieren que reduce la ansiedad y
facilita la liberación de endorfinas (sustancias químicas naturales
parecidas a los narcóticos) en el cerebro, aunque son hipótesis todavía
no confirmadas.
«La
tentación es rechazar cualquier cosa que hoy no tenga una explicación
molecular», dijo el doctor Dimitri Viza, director del Laboratorio de
Inmunobiología de la Faculté de Medecine des Saints-Peres de París en un
artículo publicado el pasado septiembre en The Scientist. «Aunque nadie
duda de la existencia del efecto placebo, todos los esfuerzos no se dirigen
a estudiar sus causas sino a evitar que interfiera».
-Factores.
En cuanto a los factores que intervienen en la respuesta al placebo, se ha
comprobado que hay mejores resultados cuando el paciente tiene una opinión
elevada de su médico y del tratamiento.
Según
la doctora Judith A. Turner, del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del
Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington,
el efecto placebo ilustra la importancia de la relación entre el médico y
el paciente.
Un
placebo puede ser cualquier terapia, incluyendo cirugía, psicoterapia o
medicación. Esta última puede presentarse en distintas formas: oral,
parenteral o tópica. Funciona como si fuese un fármaco real: tiene curvas
de tiempo-eficacia, efectos de acumulación, y efectos diferentes según el
color, el tamaño o la forma de presentación. Incluso puede llegar a causar
los mismos efectos secundarios que el fármaco al que imita (mareos, dolor
de cabeza, insomnio, náuseas, diarrea, etcétera).
-Administración.
La forma en la que se administra es crucial. Según el doctor Nicholas
Voudouris, de la Facultad de Ciencias Psicológicas de la Universidad de La
Trobe, Australia, el efecto placebo suele ser menor la primera vez, igual
que las primeras dosis de pastillas e inyecciones de fármacos reales también
tienen efectos muy variables en los pacientes.
Este
investigador estudia la importancia de los procesos de aprendizaje
condicionado en respuesta a la farmacoterapia, sobre todo los analgésicos.
Está especialmente interesado en averiguar qué procesos influyen en la
respuesta a los fármacos y al placebo, y cuáles son los mecanismos
neurohormonales que intervienen.
Según
Voudouris, si se le da a un paciente una inyección de placebo y a la semana
siguiente una de morfina, lo que se consigue es eliminar parte o toda la
eficacia del fármaco real.
En
cambio, si se administra primero la morfina y después el placebo, éste es
capaz de imitar buena parte de los efectos del fármaco. «Se pueden lavar
los efectos de la droga», dice Voudouris, «pero no se lavan los efectos
condicionados de la droga».
-Nueva
forma.Voudouris sugiere una nueva forma de administración de fármacos en
la que se alternarían dosis del medicamento real con dosis de placebo. Así
se reduciría el dolor de los enfermos, a la vez que se evitarían efectos
secundarios y se ahorraría mucho dinero en medicamentos.
-Pavlov.
Para Voudouris, todo lo que hace falta para empezar a desarrollar placebos
como terapias clínica es una lección de Ivan Pavlov y el mecanismo de
reflejo condicionado que describió. Pavlov descubrió que se podía enseñar
al organismo a responder a ciertos estados mentales. Entrenó a unos perros
para que relacionaran el sonido de una campana con la comida, y logró que
produjesen saliva (respuesta biológica) sólo con escuchar el sonido.
Desde
entonces, los seguidores de Pavlov han perfeccionado esta técnica. Se ha
logrado que ratas y perros de laboratorio respondan a inyecciones inocuas o
a píldoras de azúcar como si fuesen potentes agentes tóxicos. Se sabe que
hay muchas respuestas biológicas que pueden cambiarse con condicionamiento,
tales como la presión sanguínea, la tasa cardíaca e incluso la respuesta
del sistema inmune.
-Robert
Ader. La supresión condicionada del sistema inmune se conoce desde 1974,
cuando Robert Ader, psicólogo de la Universidad de Rochester, trató de
conseguir que unos ratones de laboratorio aprendiesen a relacionar cierto
sabor del agua con la náusea. En este caso, la náusea era inducida por el
fármaco anticanceroso ciclofosfamida, que, además, es un potente inhibidor
de la función del sistema inmune. Los animales se entrenaron alternando el
fármaco con un placebo (agua con sacarina).
Los
animales aprendieron a asociar el sabor del agua con la inmunosupresión y
llegó a suprimirse la función de su sistema inmune tomando sólo agua y
sacarina.
Aunque
los placebos han mostrado ser útiles en el tratamiento, hay mucha polémica
respecto a si deberían prescribirse.
-Problemas
éticos. En primer lugar, existe el peligro de que los pacientes se hagan
dependientes de no-médicos que emplean placebos para curar y que hacen
creer a los enfermos que sufren, por ejemplo, una hipoglucemia reacctiva
imaginaria o una alergia inexistente.
En
segundo lugar, el efecto placebo puede hacer al paciente que él es el
culpable de su enfermedad.
Por
último, el tratamiento con sustancias inocuas puede implicar cierto engaño.
El médico sabe que el fármaco no es una agente activo, pero tiene que
hacer creer al paciente que le curará.
Algunos
se preguntan: ¿Cómo pueden los médicos honestos hacer que funcionen los
placebos?
-Condicionamiento.
Voudouris cree que el secreto está en el condicionamiento, en enseñar al
enfermo que el placebo puede curarle. Está preparando un ensayo de gran
envergadura con humanos, en el que no habrá engaños. Será honesto con los
participantes: enfermos con artritis, dolor de espalda y otras enfermedades.
Se les dirá que a veces tomarán su medicamento (en ocasiones morfina y sus
derivados) y otras veces se les administrará placebo.
Los
pacientes pasarán las primeras semanas tomando el fármaco auténtico y no
se comunicará el momento del cambio a placebo. Según estudios previos de
Voudouris, los pacientes así condidionados deberían responder a los fármacos
de imitación aunque sepan que se trata de placebo.
-Auto-regulación.
Otros investigadores tratan de regular las respuestas de los pacientes con
otras técnicas. Un ejemplo es el equipo del doctor Salvador Amigó,
profesor asociado del Departamento de Personalidad, Evaluación y
Tratamientos Psicológicos de la Facultad de Psicología de la Universidad
de Valencia. Amigó utiliza la hipnosis y la auto-regulación para conseguir
un efecto igual que el del placebo. «El placebo no consiste sólo en
entregar una pastilla de azúcar diciéndole al paciente que se trata de un
medicamento muy eficaz, sino que se trata de toda ayuda no-específica [no
dirigida directamente a la curación del síntoma] que, como la pastilla de
azúcar, genera confianza en los resultados de una terapia», dijo este
especialista.
Con
las técnicas de auto-regulación, este equipo ha conseguido, entre otras
cosas, enseñar a toxicómanos a provocarse los efectos de la heroína con
sustancias no activas.
-Cautela.
Muchos médicos se muestran cautelosos a la hora de hablar del efecto
placebo. «No hay duda de que es un tema muy poco popular», dijo a SALUD el
doctor Voudouris. «El concepto de placebo todavía tiene muchas
connotaciones negativas y asusta a muchas personas que tienen una visión
tradicional y cómoda de los tratamientos. El problema es que esta visión
ya no encaja con los datos que tenemos». Esta es la razón por la cual
genera tanta polémica y es tan difícil encontrar fondos para investigar el
fenómeno del placebo.
«Creo
que podemos mejorar la forma en la que estamos administrando medicinas si
nos basamos en los efectos farmacoterapéuticos condicionados», dijo
Voudouris. «Esto significa usar el efecto placebo no para reemplazar la
medicación, sino para mejorar la forma en la que usamos los fármacos».
No
es cuestión de magia
En
el número de julio de 1979 del Annals of Internal Medicine se decía: «El
efecto placebo ha sido responsable de la eficacia de la gran mayoría de
terapias en la Historia de la Medicina». Los especialistas apuntan que esta
eficacia es todavía más evidente en Psiquiatría.«No es una cuestión de
si la psicología es mejor que la química», dice el doctor Robert Ader,
psicólogo de la Universidad de Rochester, en Nueva York. «Algún día se
podrá explicar el efecto placebo por la acción de moléculas y células.
No hay magia en esto. En 1989, un libro de Seymour y Fischer titulado Los límites
de los tratamientos biológicos para los trastornos psicológicos sugiere
que los antidepresivos podrían no tener mayor impacto que los placebos.
Concluyen
que, a pesar de que se usan en la práctica clínica desde hace décadas, el
efecto terapéutico de estos medicamentos sigue sin confirmarse. «Y ya que
el placebo es relativamente inocuo, debería ser el tratamiento de opción».
El estudio de Irving Kirsch (en el gráfico) —que se encuentra en Internet
en: www.journals. apa.org/prevention/— avivó la polémica. El formato
electrónico de la revista facilitó que se publicaran las críticas al
trabajo de Kirsch, y no fueron pocas. «Las críticas a los hallazgos científicos
y las interpretaciones son muy comunes», dijo el doctor Kirsch, «pero el
efecto placebo es un tema especialmente polémico. Prescribir antidepresivos
es la forma con la que se ganan la vida muchos psiquiatras».
“El
único tratamiento que no recibe apoyo alguno es el placebo, esa pastilla
inofensiva de azúcar, aunque probablemente es la mejor medicina de
todas". (Del libroToxic Psychiatry, de Peter R. Breggin, psiquiatra
director del Centro de para el Estudio de Psiquiatría en Maryland, EEUU).
ORIGENESDE
LA PALABRA
El
término placebo apareció por primera vez en el salmo 116º de la Biblia
Hebrea. Significo “Yo complaceré”. Lo solían utilizar las plañideras
profesionales
VARIAR
LA RESPUESTA
En
el Centro de Salud Mental de Massachusetts se logró que los enfermos
respondieran de una forma u otra a un medicamento según cómo se les decía
que iba a actuar el fármaco.
ALERGIA
CONDICIONADA
Un
grupo de personas con fiebre del heno reaccionó con los síntomas de su
enfermedad simplemente viendo fotografías de campos de heno. Era una
respuesta alérgica condicionada.