Por Pecci Saavedra, G.
1. Introducción
El impacto de los disturbios del sueño en la salud fue subestimado durante
muchos años. En las últimas décadas, se observó un gran entusiasmo con
relación al estudio del sueño, lo que contribuyó para el conocimiento de
su fisiología, fisiopatología y tratamiento. Se sabe conocido hoy que la
incidencia de hipertensión arterial sistémica, IAM, arritmias cardíacas,
hipertensión pulmonar y accidente vascular encefálico se encuentran
aumentados en pacientes con disturbios graves del sueño.
2. Niveles del sueño
El sueño no es un estado homogéneo y, por lo tanto, su división en
niveles es de gran relevancia para su estudio. Cada nivel presenta características
específicas con diferente impacto en la respiración, además de ello,
algunas enfermedades pueden alterar no solamente el tiempo total y la
calidad del sueño, sino cada nivel en particular.
De modo genérico podemos dividir el sueño en dos fases: la fase NREM (sin
movimiento ocular rápido) y REM (movimiento ocular rápido). El sueño NREM
a su vez es dividido en cuatro niveles, siendo los niveles uno y dos el sueño
liviano, mientras que los niveles tres y cuatro corresponden al sueño
profundo (o de onda lenta).
Para una evaluación adecuada del sueño son realizados simultáneamente una
monitorización con electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y
electromiografía (EMG). En general son utilizados dos electrodos de EEG,
mientras el EOG se coloca próximo a los ojos como un medio para detectar
alteraciones de voltaje resultantes del movimiento ocular. La EMG es
obtenida con electrodos en la barbilla y en la cara anterior de la tibia,
evaluando tono y movimiento.
El EEG de un individuo despierto tiene baja amplitud y frecuencia de
actividad elevada; sin embargo con el inicio del sopor surgen las ondas alfa
(8 a 13 Hz), y eso en general se asocia al cierre de los ojos. En el nivel
1, el EEG tiene bajo voltaje y frecuencia intermedia (3 a 7 Hz), movimientos
oculares lentos al EOG, y la EMG muestran reducción del tono muscular. El
nivel 2 se caracteriza por la presencia de pequeños surtos de actividad
alta (12 a 14 Hz) llamados complejos K, que son deflexiones bifásicas de
amplitud alta. En el nivel 2, encontramos todavía ondas lentas de gran
amplitud y frecuencia menor de 2 Hertzio, constituyendo hasta un 20% de las
ondas presentes. El pasaje al nivel 3 es brusco, con presencia de hasta un
50% de ondas lentas y gran caída del tono muscular. El nivel 4 es solo una
intensificación de los hallazgos del 3. Finalmente, el sueño REM es
definido por movimientos oculares rápidos, bajo voltaje con frecuencia
intermedia y tono muscular muy reducido.
La progresión normal (1) de los niveles del sueño en general se hace con 2
a 4 ciclos de niveles 1, 2, 3, 4, 3, 2, REM con duración de 90 a 120
minutos en la primera parte de la noche. El resto de la noche se pasa en
nivel 1, 2 o REM con tendencia al aumento de la duración del REM. Los períodos
de vigilia cortos pueden ocurrir en el intervalo de estos niveles en la
segunda parte de la noche. El tiempo total del sueño (TTS) es definido como
la suma del sueño REM y NREM. El sueño latente es el tiempo transcurrido
desde la vigilia hasta el nivel 1, siendo menor de 30 minutos en las
personas normales. El tiempo en cada nivel es, por convención, presentado
como el porcentaje de la suma del TST con la vigilia (W). Así un adulto
joven gasta en promedio menos del 5% en el nivel W así; 5 a 10% en el nivel
1; 50% en el nivel 2; 20 a 30% en los niveles 3 y 4 y 20% en el REM.
3. Ventilación y sueño
El ritmo respiratorio está reducido en el sueño NREM por la pérdida del
estímulo producido por la vigilia y la reducción concomitante de la
quimiosensibilidad; ocurre también una reducción de la respuesta de la
ventilación a la hipoxia e hipercapnia (2). Los estudios demuestran una
menor reducción en el nivel REM.
En los niveles 1 y 2 ocurren reducciones y aumentos del volumen corriente y
la frecuencia respiratoria debido a la transición del punto establecido de
la PCO2 de la vigilia hacia el sueño, siendo la PCO2 del sueño más alta.
En los niveles 3 y 4, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente se
presentan de una forma más regular. Comparada con la vigilia, observamos
una reducción de 1 a 2 litros en el volumen minuto, hasta 10mmHg en la PO2,
y elevación de 2 a 8 mmHg en la PCO2. El nivel REM tiene padrones
irregulares de volumen corriente y la frecuencia respiratoria con períodos
cortos de apnea central. Hay también elevación de la resistencia de las vías
aéreas superiores (VAS) con el consecuente aumento del trabajo
respiratorio. Ocurre también en esta fase una reducción de la actividad de
la musculatura intercostal, lo que puede ser particularmente importante en
los pacientes con DPOC y enfermedades neuro-musculares (3).
4. Monitorización
La monitorización detallada del sueño se llama polisonografía y está
compuesta de EEG, EOG, EMG, ECG y SpO2. El flujo de aire es detectado por
termistores nasales y orales. Los neumotacógrafos acoplados a una máscara
facial pueden medir el flujo de aire y el esfuerzo respiratorio puede
(opcionalmente) ser evaluado por pletismografía en el abdomen y el tórax.
La saturación de O2 (SpO2) es medida por oximetría de pulso continuo. Se
sabe que hay un retardo pequeño entre el evento respiratorio y la caída de
la SpO2 debido al retardo inherente al instrumento. El ECG evalúa arritmias
asociadas al sueño, y la EMG en los miembros inferiores (musculatura tibial
anterior) evalúa la presencia de movimientos periódicos que pueden estar
relacionados con disturbios que simulan apnea del sueño. La prueba múltiple
del sueño latente (MSLT) evalúa el impacto de los disturbios del sueño en
el período diurno y consiste de cuatro o cinco siestas cortas en intervalos
de 2 horas (4). Los pacientes tienen 20 minutos para alcanzar la fase 1, y
en caso de que la consigan tienen 15 minutos más para alcanzar el sueño
REM. Una vez que el sueño REM es alcanzado, termine el tiempo, el examen
concluya, el paciente debe dejar la cama y permanecer despierto hasta la próxima
prueba. El sueño latente (el período W -1) y la presencia de sueño REM
son evaluados. El sueño latente menor a 5 minutos, 5 a 10 minutos y 10 a 15
minutos representa somnolencia grave, moderada y leve, respectivamente. En
caso de que haya un sueño latente menor a 15 minutos, el paciente puede
tener dificultades en realizar actividades que necesiten de concentración y
atención especiales.
5. Condiciones que predisponen para la somnolencia diurna exesiva
Apnea
del sueño Narcolepsia Hiperinsomnio idiopático Mioclonus nocturnus Depresión
Uso de alcohol / drogas Sueño fragmentado Disturbios circadianos ("jet
lag"; trabajos nocturnos)
6. Definiciones
Apnea - cesación del flujo aéreo en la nariz y en la boca por un tiempo
superior a 10 segundos.
Apnea obstructiva - apnea donde ocurre un esfuerzo respiratorio (presencia
de dificultad y movimiento torácico-abdominal).
Apnea central - ausencia de flujo y esfuerzo respiratorio.
Apnea mixta - fase inicial central y final obstructiva.
Desaturación - caída de la saturación de O2 mayor al 4%.
Indice de apnea - número de apneas / TST (en horas).
Hipoapnea - reducción de la ventilación interior a 70% del básico.