ANTICONCEPTIVOS Y DIABETES

El embarazo en la mujer diabética constituye una situación de riesgo tanto para la madre como para el feto.


•Madre:

•Hay mayor frecuencia de problemas en la gestación: toxemia, polihidramnios, hemorragias puerperales por atonía uterina.
•La gestación interfiere en la evolución de la diabetes y sus complicaciones: hay mayor incidencia de complicaciones hipoglucémicas y cetoacidóticas y se agrava la enfermedad cardiovascular, la renal y la retiniana



•Feto: 

•Hay tasas más elevadas de morbi-mortalidad perinatal y de malformaciones



Se requiere un esfuerzo especial durante toda la gestación para obtener y mantener un buen control metabólico que permita evitar la morbi-mortalidad materna y fetal, pero la prevención de las malformaciones debe iniciarse antes del embarazo. Se ha demostrado que el control preconcepcional óptimo reduce la morbi-mortalidad a los niveles de la población general. No es
conveniente que la mujer diabética quede embarazada "cuando quiera" sino "cuando quiera y pueda".


Otra entidad, la diabetes gestacional, también conlleva repercusiones tanto para el feto como para la madre. La mujer con diabetes gestacional tiene elevado riesgo de que la diabetes gestacional repita en otros embarazos, y tiene a corto, medio y largo plazo un riesgo incrementado de padecer una diabetes mellitus, y parece que también se asocia un mayor riesgo
cardiovascular. La instauración de un método anticonceptivo en el postparto de mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional permitirá establecer también en estas mujeres programas de control preconcepcional, para una detección y corrección precoz de una posible diabetes u otros factores de riesgo cardiovascular, facilitando por tanto que la concepción pueda
tener lugar en el momento más adecuado.


Como en cualquier pareja que solicita consejo contraceptivo, y para valorar de forma adecuada la relación que se establece entre los atributos de un método y las necesidades de las personas, debemos perfilar aquéllos aspectos que puedan influir en su elección. En cuanto a las características de cada uno de los métodos anticonceptivos disponibles, primarán en el caso de las
mujeres diabéticas los criterios de seguridad y falta de complicaciones en su uso. También será importante el objetivo de la contracepción, pues es distinta la motivación en la pareja que simplemente desea espaciar los embarazos, de aquella que no desea la gestación bajo ningún concepto.


La practica del consejo anticonceptivo resulta una actividad en general compleja y en el caso de mujeres diabéticas se suma a esta complejidad una alta sensibilización frente a la enfermedad, el miedo a un trastorno "que puede heredarse" y el temor por las complicaciones de un embarazo. No podemos caer en el error de ignorar los aspectos de la sexualidad y de la escala de valores que cada pareja posee, teniendo en cuanta únicamente las ventajas de un determinado método, ya que ambos elementos deben aparecer en la decisión que realizará la pareja.


La elección de un método debe basarse en: su eficacia y en su interacción con la diabetes.


1.Eficacia para evitar una gestación no deseada o en un momento inadecuado.
Se valora por el llamado índice de Pearl que señala el numero de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que usaran este método durante un año.  


•No se ha constatado que el uso de anticonceptivos orales aumente la incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o diabetes del adulto.

•La cuestión principal en este tema radica en si las modificaciones sobre el metabolismo hidrocarbonado pueden incrementar el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular o empeorar el control en pacientes previamente diagnosticadas de diabetes. Respecto al primer punto, en las mujeres en las que la insulina y la glucosa sufren modificaciones no se ha apreciado una incidencia superior de enfermedad trombótica o ateromatosa.

•No se ha demostrado que el riesgo inherente de enfermedad cerebrovascular o de retinopatía proliferativa de las mujeres con diabetes sea superior tras la ingesta de anticonceptivos orales.

•Los métodos irreversibles ligadura tubárica o vasectomía) son los más eficaces y son los de elección cuando la mujer diabética ha completado su proyecto reproductivo o cuando existan contraindicaciones para la gestación.

Recomendaciones:


1.Requieren consejo anticonceptivo todas las mujeres en edad fértil con diabetes mellitus (DMID y DMNID), TAG o antecedentes de diabetes gestacional, primando en la elección del método, como en todo proceso de planificación familiar, la libertad y la independencia de la pareja.

2.Se recomiendan losmétodos irreversibles como la Vasectomía o la Ligadura Tubárica en mujeres que ya han completado su familia, y/o no desea la posibilidad de una gestación. En caso de que la mujer presente una complicación que contraindique el embarazo (retinopatía proliferativa, cardiopatía isquémica...) puede ser aconsejable intervenir a la mujer.

3.El Dispositivo Intrauterino (DIU) se recomienda en aquéllas parejas que sólo quieren espaciar o planificar el momento de un embarazo. No se han descrito complicaciones inherentes a la presencia de diabetes, por lo que pueden ser utilizados en las mismas circunstancias y con las mismas consideraciones que en las mujeres no diabéticas. No se aconseja en mujeres que aún no han tenido su primer hijo. Para incrementar su eficacia se puede combinar con algún método barrera.

4.Los anticonceptivos orales
pueden ser un método alternativo de contracepción temporal en mujeres diabéticas menores de 35 años, no fumadoras, que tengan un buen control glucémico y en las que no existan complicaciones asociadas. En el caso de mujeres con diabetes gestacional se debe monitorizar su glucemia, colesterol y tensión arterial al mes de comenzar el tratamiento y 3-4 veces
al año posteriormente, aconsejando evitar la obesidad y mantener un estilo de vida saludable. En la mujer diabética con historia de candidiasis de repetición hay que considerar que la toma de anticonceptivos orales podría cronificar esta situación.

5.Los métodos barrera (preservativos y diafragma vaginal) no presentan riesgos para la diabetes, y si se utilizan correctamente y asociados a un espermicida (esponja u óvulos vaginales) constituyen un método recomendable. En mujeres jóvenes y sin pareja estable puede ser más recomendable el preservativo que el diafragma, por ser más sencillo de uso y porque además tiene un efecto protector contra las enfermedades de transmisión sexual.

6.En mujeres que no utilizan un método de elevada eficacia o en aquellas que han mantenido una relación no protegida, debemos tener en cuenta la oferta de un método a posteriori, otorgando una segunda oportunidad a la anticoncepción.  La píldora postcoital, bien con estrógenos o gestagenos solos o su combinación (Neogynona ® , Ovoplex ®) resulta especialmente útil para impedir el
embarazo, administrados pocas horas tras el coito incluso aunque este tenga lugar en la fase ovulatoria. La pauta más recomendada es la de Yuzpe: 2 c/12 h- 1 día. Para garantizar la eficacia, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el coito sin protección, preferentemente antes de las 24 horas y nunca después de las 72 horas. Resultará imprescindible la monitorización cuidadosa de la glucemia durante unos días sobre todo por la posibilidad de que el tratamiento induzca vómitos
o cambios en la alimentación por sensación nauseosa,pero en general su uso no comporta riesgos en la mujer diabética, teniendo en cuenta que su uso es un recurso excepcional y no habitual. Se recomienda ofrecer la dosis justa de preparado hormonal con objeto de evitar la mala utilización o la automedicación, y debemos citar a los 15 días para valoración y para iniciar consejo sobre los métodos anticonceptivos adecuados.