Amenorrea, anorexia y pérdida de peso?

Por : Pecci Saavedra, G.    

La anorexia es un fenómeno cultural occidental, cuyas explicaciones y terapéuticas psiquiátricas dependen también de los mismos procesos socioculturales que subyacen en el síndrome. Desde fines del siglo pasado, se han sucedido explicaciones biomédicas, psicoanalíticas, conductistas, y psicodinámicas. Dada la aparición casi exclusiva en mujeres adolescentes, se consideró a la anorexia como un intento de suprimir la maduración puberal, el convertirse en mujer capaz de ser fecundada y tener hijos. El rechazo de la feminidad se ejercería por mecanismos orales (no comer, vomitar, etc.), y por un síntoma capital como la amenorrea (Crisp 1980). El modelo psicodinámico de Hilde Bruch (1962-1982) ha sido ampliamente aceptado, sosteniendo que la inanición deliberada es la estrategia patológica con que un ego débil, que no es capaz de desarrollar habilidades de relación, trata activamente de establecer un sentido de control e identidad, dentro de una familia "patógena". Sin embargo, los modelos explicativos unitarios están siendo abandonados, y actualmente tienden a sustituirse por el de un desorden multifactorial, en el que jugarían un papel, factores predisponentes individuales, familiares y culturales, que conducirían a una insatisfacción con el propio cuerpo, y a la adopción de medidas de autocontrol, como la dieta (factor precipitante), con el resultado final de un estado de inanición (o hambre) que puede causar por sí mismo, trastornos psicopatológicos mantenedores de la conducta anormal (factores perpetuantes). Se trataría de un trastorno heterogéneo al que puede llegarse por diversos caminos, pero en el que el fenómeno central sería el mismo estado de inanición (Garner 1993). No obstante, en muchos casos intervienen factores psicosociales en la perpetuación.

AMENORREA Y ANOREXIA

Muy importante, en la consideración nosológica de la anorexia, es la significación que se dé a la amenorrea, considerándola un síntoma necesario y capital, primario, o un síntoma secundario, producido por la alimentación insuficiente. Si es el miedo a ser mujer, con rechazo de la menstruación, el origen de la anorexia, la amenorrea sería fundamental, mientras si se trata de un rechazo de la propia imagen, que exige adelgazar, la amenorrea no sería un síntoma necesario. En un estudio reciente Garfinkel et al (1995) han investigado la existencia de diferencias entre mujeres que llenaban los criterios diagnósticos para anorexia del DSM-III-R, incluyendo la amenorrea, y mujeres que cumplían todos los criterios, excepto amenorrea. La investigación adolece del defecto de ser una encuesta postal poblacional retrospectiva. 

La amenorrea no tiene especial valor para definir un caso como anorexia. Otros autores encuentran todo lo contrario: mayor trastorno psiquiátrico en casos de amenorrea persistente.

La realidad es que la secuencia inanición primero y amenorrea después dista de ser la regla general. Con frecuencia, la amenorrea aparece antes de producirse una pérdida substancial de peso (Halmi 1974), lo que hace pensar en un trastorno psicogénico, más que mera consecuencia metabólica. En la revisión de Fries (1977) la amenorrea apareció antes de la pérdida de peso en el 16%, de manera simultanea en el 55%, y solamente en el 25% tras una pérdida considerable de peso. En estudios más recientes, como el de Copeland et al (1995), la relación causa-efecto entre amenorrea y pérdida de peso parece más evidente. En una serie de 225 pacientes (41 anoréxicas, 98 bulímicas y 90 casos combinados An/BU) que acudían a tratamiento por trastornos de alimentación, 132 tenían menstruación, 34 estaban tomando contraceptivos orales, cinco tenían una causa orgánica para la amenorrea (por ejemplo, histerectomía) y solamente 58 presentaban amenorrea. Las amenorreicas fueron generalmente anoréxicas puras, con un 74% del peso ideal, mientras las menstruantes eran usualmente bulímicas o combinadas, con un peso ideal de 102%. Pero un trastorno afectivo fue significativamente más frecuente en las amenorreicas (75%) que en las menstruantes (56%) y la persistencia de la amenorrea fue mayor en las que presentaron una duración más larga de su trastorno alimentario, y en las que sufrían trastorno de ansiedad.
Una revisión de diversos estudios muestra que en casos seguidos más de un año, con recuperación de peso hasta el 85-90% del peso ideal, la amenorrea persistió en el 5 al 44% de casos En el trabajo de Treasure et al (1988), siguiendo a 36 pacientes, con controles hormonales y ecográficos, se encontró que 24 muy malnutridas con 69% del peso, tenían ovarios muy pequeños, y bajos niveles de FSH, LH y E2, produciéndose un aumento hormonal al ganar peso con aumento de tamaño de ovarios, folículos múltiples y menstruación. La aparición de un folículo dominante ocurrió al alcanzar 97% del peso ideal. Los ovarios mantienen mejor correlación con el peso que con IMC. Pero aunque existe una indudable correlación entre la ganancia de peso bajo tratamiento y la restauración de la menstruación, lo cierto es que en 69 anoréxicas adolescentes seguidas durante un año, bajo tratamiento, en 47 de las cuales (68%) se había restablecido la menstruación, mientras 22 permanecían amenorréicas (32%), no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en peso, IMC o porcentaje de grasa corporal (Golden et al, 1997). Muchas pacientes restablecen su menstruación después de resolver sus "problemas psiquiátricos", en ausencia de ganancia de peso (Eisenberg 1981). Hay que recordar la hipótesis del peso critico puberal, con depósitos de grasa suficientes para que aparezca la menstruación (Frisch y Revelle, 1969). Ese peso critico está alrededor de los 45-46 kilos. El seguimiento de 40 anoréxicas antes de tratamiento y hasta un año después, mostró recuperación de reglas en 15 casos, y su peso aumentó de acuerdo con la hipótesis. Pero 12 pacientes que también aumentaron de peso, continuaron en amenorrea. Las pacientes que continuaron con amenorrea, tanto con peso bajo o normal, tenían actitudes y comportamientos más "anorécticos" que las pacientes menstruantes (Falk y Halmi, 1982).

AMENORREA Y PÉRDIDA DE PESO
El enfoque multifactorial, no especifico, de la anorexia, se ve apoyado por la frecuencia con que la práctica de dietas de adelgazamiento, y en general, las pérdidas de peso, sobre todo en la adolescencia, se acompañan de disfunción menstrual, incluyendo la amenorrea. La amenorrea secundaria es frecuente, afectando especialmente a mujeres con ciertas características. Un estudio epidemiológico poblacional de 1/15 de mujeres del condado de Uppsala en Suecia, arrojó una frecuencia de 3,2% en el año anterior, afectando especialmente a mujeres jóvenes, menores de 29 años, de nivel medio-alto, bajo diversas situaciones de estrés, fumadoras, el 61% de las cuales tenían un peso bajo, en comparación con el 40% de un grupo control. Había también un 14,5% de pesos excesivos, contra un 7,5% en el grupo control (Fries et al, 1974).
Hay tres trastornos identificables, de la alimentación y del peso, causantes de amenorrea, aparte de la anorexia propiamente dicha:
1. Las amenorreas por pérdida simple de peso, debida a circunstancias diversas, y fundamentalmente a través de una restricción voluntaria de las comidas, sin llegar a los caracteres extremos y psicopatológicos de la anorexia (Vigersky et al, 1977). La restricción dietética con pérdida de peso parece causar más fácilmente la amenorrea en usuarias de contraceptivos orales (Wentz 1980).
2. Las amenorreas asociadas a trastornos subclínicos de la alimentación, esto es, casos en que no hay pérdida de peso, sino actitudes anormales hacia la comida, reveladas mediante cuestionarios especiales, por ejemplo, el EAT-26 (Kreipe et al, 1989). Una amenorrea secundaria puede aparecer en adolescentes que realizan practicas dietéticas incontroladas e irregulares, con peso normal, e incluso, por encima de lo normal (Selzer et al 1996). En estos casos, un mecanismo psicógeno, o al menos, funcional hipotalámico, es la única explicación de la amenorrea.
3. Las amenorreas por ejercicio físico intenso (atletas, gimnastas, bailarinas), en que la pérdida de grasa debe atribuirse primariamente al ejercicio, aunque en muchas ocasiones intervenga también el régimen alimentario. Desde que Erdelyi (1962) describió la frecuencia de disfunciones menstruales en las atletas, se han publicado numerosos estudios (Baker 1981, Bale et al 1996), destacando las similitudes con la anorexia, e incluso, introduciendo el término de "anorexia atlética" (Beals et a,l 1994). En muchos casos de disfunción menstrual en atletas parece intervenir no solamente la delgadez, sino el estrés de la competición (Schwartz et al, 1981). Se han descrito alteraciones del proceso puberal en jóvenes gimnastas (Warren, 1980).