El cuidado de la Piel (1)

por Pecci Saavedra, G.                              » parte 2

FALTA POQUITO, LA PRIMAVERA ESTA A FLOR DE PIEL...   CUIDÉMOSLA!!!!!

El melanoma de extensión superficial es la forma más frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. La edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años, y generalmente la lesión tiene una evolución de entre 1 y 5 años. La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura, negra o parduzca, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral.

Melanoma Noular:

El melanoma nodulares la segunda forma de melanoma en frecuencia, representando un 10-15% de los casos de melanoma. Puede desarrollarse en cualquier localización, siendo discretamente más frecuente en torso de los varones y en las piernas de las mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre 6 y 18 meses. Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y aparece como una lesión papulo-nodular, pigmentada, de coloración marrón oscura, negra con áreas sonrosadas.

Lentigo melanoma:

El lentigo melanoma consiste en una lesión pigmentada que se observa en áreas expuestas, especialmente en cara y el cuello de personas mayores. En la actualidad se habla de lentigo maligno cuando la lesión está limitada a la epidermis y de lentigo melanoma maligno cuando la lesión se hace invasiva.

La incidencia anual de lentigo maligno se sitúa entre 1 y 1,5 por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje en aumento, que lo sitúa entre el 4 y el 15% de los casos de melanoma. El factor de riesgo más importante para el desarrollo del lentigo maligno es la dosis acumulativa de radiación UV recibida por un individuo, asociándose tambiéncon el fototipo de piel y con los antecedentes de quemadura solar.

              El lentigo maligno afecta especialmente a zonas expuestas de cabeza y cuello, especialmente a las mejillas, observándose preferentemente en individuos mayores de 40 años, con una media de edad de 65 años. Las lesiones clínicas del léntigo maligno se caracterizan por ser placas pigmentadas con gran variación de color, con áreas marrones claras, oscuras, zonas blancas -reflejando áreas de regresión-, y zonas muy pigmentadas. Sólo muy ocasionalmente son amelanóticos

Diagnóstico de melanoma

El diagnóstico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las características clínicas de las formas de melanoma,

         La observación de una lesión pigmentada, asimétrica, de bordes imprecisos y coloración abigarrada con áreas negras y áreas menos pigmentadas. la utilización sistemática de los criterios clínicos resumidos en el acrónimo ABCD (A: Asimetría; B: bordes irregulares;C: coloración heterogénea; D: diámetro mayor de 6mm), es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha. Cuando existen nevus previos la observación de cambios en los mismos también ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los cambios más iniciales son la presencia de cambios en su coloración, prurito, aumento de tamaño y desarrollo de satélites. En lesiones más evolucionadas pueden observarse la aparición de hemorragia y/o ulceración. Cuando clínicamente existe la sospecha clínica de que una lesión cutánea puede ser un melanoma, la técnica de diagnóstico recomendada es la realización del estudio histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia incluyendo toda la lesión, con un estrecho margen de piel sana. No es recomendable la utilización de técnicas como el rebanado, sacabocados (punch) o sistemas de coagulación, ya que pueden alterar la interpretación histológica de la biopsia.

Histopatologia del melanoma

En los cuatro tipos clínicos de melanoma, el tumor se origina en la epidermis. Los hallazgos histopatológicos característicos del melanoma están resumidos en la tabla IV. Existen alteraciones en la arquitectura tumoral y alteraciones citológicas. Arquitecturalmente se puede observan una tumoración grande, asimétrica, compuesta por melanocitos atípicos, dispuestos en nidos e individualmente. Los nidos de melanocitos son irregulares, de tamaños variables y al igual que los melanocitos atípicos, están dispuestos ocupando los diferentes niveles de la epidermis (Fig 6). En las formas iniciales del tumor, la tumoración está limitada a la epidermis, pero en fases más avanzadas invade la dermis papilar y la reticular, acompañándose en estos casos de respuesta inflamatoria de predominio linfocitario en parches. También es posible visualizar la presencia de acúmulos de melanófagos en las porciones inferiores de la tumoración que están distribuidos de forma irregular.

Citológicamente es posible observar que las células del melanoma suelen presentar una gran variedad de tamaños y de formas. Existen dos formas más importantes, las células epitelioides y las células fusiformes. Es más frecuente la forma en que predominan las células epiteliodes, Mientras que las células fusiformes predomina en los lentigos melanoma y en los melanomas lentiginosos acrales.

Las células tumorales pueden presentar una atipia celular variable, con pérdida de la maduración nuclear lo que significa una ausencia de reducción en el tamaño del núcleo a medida que profundiza la lesión, esta ausencia de maduración nuclear se observa tanto en la tumoración como en los nidos individuales. Es frecuente observar la existencia de pseudoinclusiones intranucleares, que se observan también en las lesiones melanocíticas benignas, pero no en otro tipo de tumoraciones.

Estadiaje del melanoma

Como hemos mencionado anteriormente el melanoma tiene un comportamiento biológico característico con un crecimiento radial y un crecimiento vertical. Dependiendo en que fase de crecimiento esté cambia de forma significativa el pronóstico asi como si la enfermedad es local o presenta ya afectación linfática o visceral. Es por ello necesario una vez se diagnostica un melanoma proceder a su estadiaje con fines pronósticos y terapéuticos. Existen dos formas de estadiar los enfermos de melanoma: el estadiaje clínico y el estadiaje microscópico.

El estadiaje clínico más utilizado divide a los enfermos en 3 estadios. El estadio I se refiere a la enfermedad localizada, sin existir evidencias clínicas de afectación linfática. El estadio II, indica la existencia de afectación linfática por el melanoma maligno y en el estadio III, existe evidencia de metástasis a distancia (Tabla III). Para establecer estos estadios deben realizarse exámenes clínicos cuidados de la zona del melanoma, del área de drenaje linfático y de los órganos que con mayor frecuencia se producen las metástasis.

El estadiaje microscópico establece el grosor del melanoma utilizando dos sistemas, un sistema basado en la medición milimétrica del grosor (clasificación de Breslow) y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión (clasificación de Clark) (Fig 2). La medición del espesor tumoral en milímetros, que se conoce como Índice de Breslow, es una variable independiente de otros factores, que determina el pronóstico y la supervivencia de los enfermos con melanoma (Tabla V).los niveles de invasión o niveles de Clark, describen la invasión de la tumoración en los diferentes niveles cutáneos. El nivel I describe los tumores puramente epidérmicos; el nivel II indica que la tumoración atraviesa la unión dermo-epidérmica con invasión de la dermis papilar; el nivel III describe las tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandiéndola; el nivel IV indica que la tumoración infiltra la dermis reticular y el nivel V indica la invasión del tejido graso subcutáneo. El pronóstico empeora al aumentar el nivel.

Además de estos sistemas  clínicos y microscópicos, la American Join Cancer  Comision  , utiliza un sistema de  estadiaje  basado en la clasificación  TNM .

Factores pronósticos

Existen diferentes variables clínicas y histológicas que son importantes para establecer el pronóstico y que se conocen como los factores pronóstico del melanoma, resumidos en la tabla V.

Los factores clínicos incluyen la edad, el sexo, la localización anatómica y el tipo clínico de melanoma. Los pacientes de edad avanzada suelen tener un pronóstico peor que los pacientes jóvenes y las mujeres tienen un pronóstico mejor que los varones. Los tumores localizados en espalda, tórax, brazos, cuello y cuero cabelludo tienen un peor pronóstico, mientras que los localizados en la porción inferior del tronco, piernas, antebrazo, manos y cara tienen un mejor pronóstico. El tipo clínico de melanoma también confiere un pronóstico diferente, así el léntigo melanoma maligno y el melanoma de extensión superficial tienen una supervivencia mejor que el melanoma nodular y el melanoma acrolentiginoso, sin embargo, las diferencias parecen condicionadas al grosor del melanoma, siendo pues, el tipo clínico de poca importancia pronóstica.

Los parámetros histológicos de significación pronóstica incluyen el grosor de la tumoración, el nivel de invasión, la presencia de regresión, la ulceración, la respuesta inflamatoria, el índice mitósico, la presencia de satélites microscópicas, el tipo tumoral y la invasión vascular. El grado de presencia de estos cambios histopatológicos, cambia el pronóstico del melanoma (Tabla VI)

Entre los diferentes factores clínicos e histológicos que determinan el pronóstico del melanoma, el espesor tumoral es el factor más importante de ellos (Fig 2).La regresión tumoral describe la sustitución de un área ocupada previamente por tumor por una zona de fibrosis. La existencia de esta regresión puede hacer aparecer un tumor primitivamente grueso como delgado y su existencia es un factor de mal pronóstico. La ulceración tumoral describe la ausencia de epidermis por encima de la tumoración. Su presencia, especialmente si la ulceración es mayor de 6 mm, es un factor de mal pronóstico.

Nuevos marcadores pronósticos

El melanoma en su progresión se caracteriza por una presentación macroscópica e histológica cambiante, pero también se caracteriza por unas características antigénicas diferentes. Las características antigénicas del melanoma en su fase de crecimiento radial son semejantes a las del nevus displásico, pero diferentes a las que presenta en su fase de crecimiento radial. En la actualidad se están desarrollando marcadores de melanoma que incluyen antígenos tumorales, factores de crecimiento, alteraciónes genómicas (alteraciones cromosómicas, aneuploidía y poliploidía), así como determinación de los niveles séricos o plasmáticos de tirosinasa, enolasa y de metabolitos de precursores de la melanogenesis (5-S.cisteinil dopa) que pueden tener, en el futuro, valor como marcadores antigénicos o bioquímicos en el diagnóstico y seguimiento de los melanomas.

Diagnostico Diferencial

Varias lesiones melanocíticas y no melanocíticas pueden simular un melanoma tanto clínica como histológicamente (TablaVII). Las lesiones que pueden simular melanomas pueden ser: melanociticas (nevus azul, léntigo simple, nevus de vulva), epidérmicas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado) y vasculares (granuloma piogénico, hemangiomas). Últimamente se han desarrollado diversos sistemas tecnológicos que sirven para ayudar a mejorar la eficacia en el diagnóstico clínico entre estos sistemas destaca la microscopia de epiluminiscencia y el análisis digital computorizado. Con la utilización adecuada de ambos sistemas puede mejorarse el diagnóstico clínico de las lesiones melanocíticas. Sin embargo, a pesar de la utilidad de estas técnicas el diagnóstico siempre deberá ser confirmado mediante la realización de una biopsia y el consiguiente estudio histológico.

Tratamiento

El diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento quirúrgico amplio que puede acompañarse de disección linfática y/o tratamiento coadyuvante.

El tratamiento del melanoma primario consiste en la extirpación quirúrgica amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y segun el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación de entre 1 y 2,5 cm de margen. el objetivo de esta ampliación es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.

Disección ganglionar regional

La presencia o no de metástasis linfáticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronóstico en relación a la supervivencia. Si existen metástasis linfáticas , la supervivencia a los 5 años se reduce a un 30-50%. La extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos clínicamente positivos se conoce como disección terapéutica, su extirpación puede dar lugar a curación. Aproximadamente un 20% de pacientes con melanoma de riesgo alto o intermedio, tienen en el momento del diagnóstico del melanoma afectación linfática microscópica, sin hallazgos clínicos, radiológicos o analíticos que lo puedan detectar. La extirpación de los ganglios linfáticos regionales clínicamente normales se conoce como disección linfática electiva. La utilidad de la disección linfática electiva es objeto de muchos debates. Los trabajos que defienden la disección electiva sugieren que la extirpación frenaría el proceso metastásico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpación alteraría la respuesta inmune frente al melanoma. Los estudios amplio en pacientes con disección electiva o sin ella no demuestran diferencias en la suprvivencia a largo plazo. Si no se practica una disección linfática electiva debe realizarse un cuidadoso seguimiento de los enfermos y educarlos para la periódica realización de un autoexamen de ganglios linfáticos.

En la actualidad debe considerarse la realización del estudio del ganglio centinela. Esta técnica se basa en el concepto de que un ganglio determinado ganglio centinela, sería el primer ganglio linfático en recibir el drenaje linfático de un tumor y sería el primero en mostrar metástasis. Por medio de la utilización de colorantes o de isótopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente, lo que permitiría identificar a aquellos pacientes en los que existe metástasis linfáticas clínicamente ocultas, realizándoles a ellos una linfadenectomia y no a aquellos en los que el ganglio centinela fuera negativo. Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (dependiendo del método de valoración histológica) para detectar la presencia de metástasis linfáticas. Sin embargo y dado que los tratamientos actuales del melanoma metastásico no han demostrado prolongar la supervivencia de los pacientes con melanoma, su utilidad en la actualidad está limitada a la información pronóstica y a la inclusión de los pacientes en protocolos terapéuticos.

Tratamiento coadyuvante y tratamiento de la enfermedad metastásica

El tratamiento de los pacientes con metástasis linfática consiste en la extirpación del tumor primario y en la disección ganglionar terapéutica. Tras la realización del tratamiento quirúrgico, estos pacientes precisan tratamiento coadyuvante para aumentar el período libre de enfermedad. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterápia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha mejorado de forma significativa la supervivencia de los pacientes afectados.

                  Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las técnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía. La quimioterapia más utilizada consiste en la administración de un solo agente quimioterápico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duración. La utilización de poliquimioterápia no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia. La perfusión aislada de un miembro con melfalan e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero se discute si mejora la supervivencia global de esos enfermos. La aplicación de radioterapia está indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales y de las metástasis, especialmente de las localizadas en el sistema nervioso central. En algunos pacientes con enfermedad metastásica localizada, la extirpación quirúrgica de las metástasis puede prolongar su supervivencia.

Modificadores de la respuesta biológica al melanoma: El melanoma metastásico es un tumor con mala respuesta a la quimioterapia, pero es además un tumor inmunogénico, en el cual es posible observar remisiones espontáneas y existen muchos indicios de respuestas inmunes anti-tumor. Estos datos hacen sugerente que la inmunoterapia pueda tener un papel en el tratamiento de los casos de melanoma metastásico. La inmunoterapia del melanoma puede realizarse con diversas técnicas incluyendo la modulación de la inmunidad del paciente (huésped) hacia el tumor, la utilización de citocinas, anticuerpos, linfocitos T modificados y vacunas tumorales. La utilización de citocinas -interferon e interleuquina 2- ha mejorado el índice de respuesta, pero no la supervivencia global de los enfermos. Por lo general, estos tratamientos se utilizan en la actualidad en protocolos experimentales.

Prevención y control del melanoma

La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los gruesos (III,IV y V), hace que en esta enfermedad la prevención y el diagnóstico precoz sean sumamente importantes. La prevención debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regularizar la utilización y publicidad de cabinas de U.V.A con fines cosméticos e insistir en la educación publica sobre protección solar y uso de filtros solares especialmente en niños y adolescentes. La utilización de filtros solares parece prevenir el desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado el uso de filtros solares de bajo índice de protección (menor de 10) con un riesgo mayor de desarrollo de melanoma, relacionándose con una mayor tolerancia de los pacientes a la radiación con un aumento de las horas de exposición. Los profesionales sanitarios y, especialmente, los médicos generales, deben tener el hábito de diagnóstico del melanoma y sus lesiones precursoras durante un examen físico rutinario. Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma, este debe seguir controles médicos periódicos así como debe enseñarse a los enfermos a realizarse controles ya que en un porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de recidiva de la enfermedad.

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