Abstinencia de Opiodes
Por Pecci Saavedra, G. M.D., FACS
DEFINICION
Síndrome clínico producido por la abstinencia de un farmaco opioide en un individuo opioide-dependiente, por:
1. la cesación o reducción brusca en la dosis de un opioide; o
2. la administración de un antagonista de los opioides.
CAUSAS TOXICAS
Administración de un farmaco agonista de los opiodes que incluye:
Naloxona
Naltrexona
Nalorfina
Por esta razón, en pacientes dependientes de opiáceos, los antagonistas de opiáceos deben administrarse con cautela.
CAUSAS NO TOXICAS
La suspensión o reducción de la dosis de opiáceo incluye:
Bupemorfina
Butorpanol
Codeína
Fentanyl
Heroína (Diamorfina)
Hidrocodona
Hidromorfina
Levorpanol
Meperidina (Petidine)
Metadona
Morfina
Nalbufina
Oxycodone
Oxymorfone
Pentazocina
Fenoperidina
Propoxifeno
CUADRO CLINICO
Historia de suspensión o reducción brusca en la dosis de un opioide, o la administración de un antagonista de los opioides, en un individuo opioide-dependiente.
Los signos y síntomas iniciales pueden desarrollarse inmediatamente luego de la administración de un antagonista opioide o hasta 48 horas luego de la cesación o reducción en la dosis de un opioide, dependiendo de la vida media del farmaco involucrado. Esto incluye inquietud, midriasis, lagrimeo, rinorrea, estornudos, piloerección, bostezo, transpiración, sueño inquieto, comportamiento agresivo. Las manifestaciones severas incluyen: espasmo muscular, dolor de espalda, calambres abdominales, destellos de calor y frio, insomnio, nausea, vómito, diarrea, taquipnea, hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, y arritmias cardíacas. Las convulsiones se pueden observar en neonatos (únicamente).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abstinencia de etanol o benzodiacepinas
Origen Psicogénico
Abstinencia simulada
Otros estados tóxicos pueden simular ciertas características de la abstinecia de opioides.
INVESTIGACIONES RELEVANTES
Electrolitos séricos (Na, K, Cl), creatinina, la glicemia y hematocrito pueden ser de ayuda en el manejo de pacientes y deberian ser solicitados. Igualmente, la solicitud de E.C.G, gasometria arterial y pruebas de función renal se solicitaran de acuerdo al criterio clínico.
TRATAMIENTO
El manejo del síndrome de abstinencia no debe ser exclusivamente farmacológico en naturaleza, sino incluir una evaluación completa del paciente a fin de determinar el acercamiento terapéutico más apropiado. Uno de los dos acercamientos generales debe ser adoptado. El primero comprende la sustitución de la droga con un opioide de larga duración, como la metadona, seguido de la gradual reducción de la dosis de la droga de sustitución. El segundo comprende el uso de varios agentes farmacológicos, como la clonidina y/o una benzodiacepina,lo cual mitigara los síntomas y signos de la abstinencia. Puede ser necesario el apoyo psicológico. De hecho, algunas escuelas sostienen que el apoyo psicológico por si mismo es el único tratamiento efectivo en los casos de abstinencia de opioides.
Cuando se emplea la clonidina, la dosis es 0,006 mg/Kg/día, en dosis divididas, y ajustadas de acuerdo a los síntomas de la abstinencia y a los efectos indeseables de la clonidina (como sedación y/o hipotensión postural). La dosis de clonidina debe ser entonces gradualmente reducida, generalmente en un período de una a dos semanas.
Si los signos y síntomas de la abstinencia de opioides no responden a la clonidina y/o benzodiacepinas, entonces el uso de propantelina (para los calambres estomacales) o atropina (para la diarrea) pueden ser consideradas.
Los individuos opioides-dependientes, con una coexistente condición clínica o quirúrgica que requieren alivio del dolor, deben recibir el tratamiento convencional, incluyendo, de ser necesario, la administración de opioides.
EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
El curso y severidad de la abstinencia de opioides depende del opioide involucrado y de la historia de uso del individuo . La abstinencia de la morfina, aparece luego de 12 horas de la última dosis, alcanzan su pico en 48 a 72 horas y resuelve en el período de varios días. La abstinencia de opioides de acción más prolongada como metadona producen un síndrome de abstinencia que se presenta más tardiamente, su severidad es menor y su duración más prolongada.
El síndrome de abstinencia producido por la administración de naloxona es intenso, ocurre en cinco minutos, su pico máximo es a los 30 minutos y disminuye en 2 horas.
El manejo del síndrome de abstinencia por opioides debe incluir la admisión al hospital, monitoreo del estado hemodinámico, tamaño pupilar, sonidos intestinales. El paciente debe ser colocado en un área tranquila, oscura, y confortable. Es importante asegurar que el paciente no continúe recibiendo un suministro ilícito de opioide.
Por Pecci Saavedra, G. M.D., FACS