Rabdomiolisis
Por Pecci Saavedra, G. M.D., FACS
DEFINICION
La rabdomiolisis es un síndrome causado por injuria en el músculo esquelético y la
resultante liberación del contenido de las células musculares (mioglobina, potasio, fosfato, etc.) dentro del plasma.
CAUSAS TOXICAS
La rabdomiolisis se ha asociado con una variedad de toxinas y drogas. Estas pueden ya sea causar un efecto directo tóxico en los músculos (envenenamiento metabólico) o indirectamente predisponer a rabdomiolisis.
Efecto Tóxico Directo:
Amatoxinas
Monóxido de carbono
Colchicina
Etilénglicol
Mordedura de ofidios
Efectos Indirectos:
Excesiva hiperactividad muscular o rigidez (distonía)
Convulsiones prolongadas
Hipertermia
Compresión muscular por inmovilidad prolongada (coma)
CAUSAS NO TOXICAS
Coma o inmovilidad prolongada de cualquier causa
Lesión muscular directa
Actividad muscular excesiva
Actividades deportivas de resistencia
Convulsiones
Inmunológicas
Dermatomiositis
Polimiositis
Lesión muscular isquémica
Lesión por aplastamiento
Oclusión vascular
Metabólicas
Hipocalemia
Hipofosfatemia
Infecciones virales
Coxakie
Influenza
CUADRO CLINICO
La presentación clínica es extremadamente variable. En pacientes concientes, la principal queja puede ser sensibilidad muscular, rigidez y calambres, acompañado por debilidad y pérdida de la función. Sin embargo, la mialgia puede estar ausente o ser mínima inicialmente (luego del ingreso). En pacientes comatosos, el hallazgo de endurecimiento de los brazos o piernas pueden sugerir rabdomiolisis.
Los cambios en la piel debidos a lesión isquémica tisular (decoloración, ampollas) pueden estar presentes en el área afectada. El examen físico puede revelar un edema muscular muscular duro que puede empeorar luego de la rehidratación parenteral. Cuando el edema muscular es severo puede resultar en un síndrome compartamental, con ausencia de pulsos.
La orina oscura (roja o café) es una manifestación clásica de rabdomiolisis. Signos de deshidratación (debido a secuestro de fluídos en los músculos dañados) puede estar presente junto con oliguria. En la rabdomiolisis debido a envenenamiento severo los hallazgos musculares pueden ser pasados por alto si es que los hallazgos indicativos de la enfermedad subyacente (ejm: agitación extrema, convulsiones, hipertermia) dominan el cuadro clínico. Los signos relacionados con complicaciones de rabdomiolisis (ejemplo Hipercalemia, falla renal aguda, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada y, raramente falla respiratoria) pueden igualmente constituir los principales hallazgos clínicos.
La mioglobinemia puede resultar de la salida del contenido del miosito hacia el plasma. Cuando la destrucción muscular es aguda puede ocurrir una mioglobinuria extensa y causar visibles cambios en la coloración de la orina (rojo-café). Una reacción positiva de Ortotoluidina (Hematest), en ausencia de glóbulos rojos en la orina confirman la presencia de mioglobinuria.
Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son:Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevación sérica de úrea y creatinina, elevación de la TGO y HDL. La creatinina puede estar desproporcionalmente elevada en relación a la insuficiencia renal, debido a la liberación de creatinina preformada desde los músculos dañados.
TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento es mantener las funciones vitales:
Diazepam
En caso de excesiva actividad muscular (ejemplo agresividad, convulsiones), iniciar el tratamiento con diazepam (5-10 mg intravenoso lento, hasta un máximo de 30 mg).
Líquidos
Se debe administrar cristaloides a fin de mantener una diuresis adecuada (>3-4 mLs/hr).
Furosemida/manitol
Diuréticos: la furosemida o manitol pueden ser utilizados cuando la administración de líquidos por sí sola es inadecuada.
Bicarbonato de sodio
La alcalinización urinaria ha sido propuesta para prevenir la nefrotoxicidad por la mioglobina, sin embargo su efectividad no ha sido demostrada en forma concluyente.
Sales de calcio
La hipocalcemia es un hallazgo común en la rabdomiolisis, raramente sintomática cuando se presenta por sí sola, por lo que no necesita tratamiento.
Hemodiálisis
La diálisis está indicada si existe falla renal aguda y/o se produzcan complicaciones con riesgo vital (ejemplo hipercalemia).
Fasciotomía
Está indicada raramente y puede asociarse con serias complicaciones.
EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
Monitoreo de los signos vitales
Diuresis
Ritmo cardíaco
Sodio, potasio, calcio séricos
Hematocrito/hemoglobina
Gasometría arterial
Creatinfosfoquinasa
Creatinina y urea sérica
ASAT (TGO), HDL
Hemotest (reacción ortotoluidina): Si el hemotest es positivo, se debe descartar hematuria con un examen microscópico de orina.
Recuento plaquetario, nivel de fibrinógeno, TP y TTP sirven para detectar trombocitopenia o coagulación intravascular diseminada.
COMPLICACIONES POTENCIALES / SECUELAS
La debilidad muscular prolongada es el hallazgo más frecuente en la rabdomiolisis. La neuropatía periférica con déficit neurológico permanente puede resultar por isquemia neuronal luego de un síndrome compartamental. La falla renal aguda secundaria a la rabdomiolisis tiene un buen pronóstico cuando se instaura tratamiento en forma temprana.
Por Pecci Saavedra, G. M.D., FACS