Artritis reumatoide 

Guillermo Pecci Saavedra

CONSULTA:

Me detectaron artritis reumatoide hace 5 años y desde hace más de 4 años, no tengo síntomas de la enfermedad ¿puedo tener recaida, como puedo protegerme para no recaer?

RESPUESTA:

Con respecta al diagnostico que te han hecho, quiero también informarte que en los últimos tiempos se ha demostrado que el ejercicio físico es un coadyuvante importante Para disminuir, los posibles efectos de la enfermedad, desde ya estoy a tu disposición

Para futuas consultas;

Saludos a D.F., y gracias por ser una mas de los seguidores de www.deportsalud.com

Atte.

Pecci Saavedra, G.,MD.

La artritis reumatoide (A.R.) es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica, de base autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crónica en diferentes articulaciones, que origina distintos grados de deformaciones y déficit funcional y que puede presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de manifestaciones. 

Tiene una prevalencia de 0,5% en varones y 1,8% en mujeres, porcentaje que aumenta en grupos de edad más avanzada. El predominio en la mujer desaparece en las formas seropositivas con compromiso extraarticular. Su mayor frecuencia es entre la cuarta y la sexta década de la vida. 


Etiopatogenia 

Aunque la etiología es desconocida hay datos relevantes relacionados con la inmunopatogenia de la enfermedad, pareciendo desempeñar un papel central la inmunidad celular y humoral. 

Se ha planteado la existencia de bases genéticas basada en : 

Incidencia moderadamente mayor en familiares de primer grado. 
Concordancia mayor en gemelos monocigóticos que dicigóticos. 
Relación de la enfermedad con antigenemia HLA (HLA DR4). 
No se ha demostrado a la fecha ningún agente infeccioso que inicie o perpetúe la inflamación. 


Anatomía patológica 

Las lesiones iniciales radican en la sinovial ( a veces en vainas tendinosas y bolsas serosas), se caracterizan por edema, hiperhemia, exudación de fibrina y leucocitos, tejido de granulación y folículos linfoides y como consecuencia se produce engrosamiento de la sinovial. En la evolución de la enfermedad las partes periféricas del tejido articular son sustituidas por el tejido de granulación que se extiende al cartílago y destruye posteriormente la superficie articular del hueso. La destrucción del cartílago determina erosiones en las epífisis óseas, la retracción de la cápsula articular y la proliferación de tejido conjuntivo lleva a la supresión de la cavidad articular con rigidez, anquílosis, sinostosis y luxación articular.

En la sinovial hay exudación de fibrina, con hiperplasia hipertrofia de los sinoviocitos. El tejido subsinovial se infiltra por linfocitos, macrófagos, células dendríticas estrelladas y células plasmáticas que se distribuyen difusamente o en agregados nodulares que se transformaran en folículos linfoides. Como resultado, la sinovial se engrosa y adquiere un aspecto velloso formando el pannus, responsable de la destrucción del cartílago. Los nódulos reumatoideos pueden aparecer en la sinovial, siendo más frecuente a nivel subcutáneos. Se diferencian tres zonas: una central de necrosis rodeada de células epiteloides en empalizada y por fuera un infiltrado de células inflamatorias crónicas. 

Clínica 

Formas de inicio 

Se sabe que existen formas típicas y atípicas. 

Típicas

Insidiosa. Es la más frecuente, 55 a 70% se caracteriza por manifestaciones generales: astenia, fatigabilidad, dolores musculares difusos, febrícula y manifestaciones articulares con afección bilateral y simétrica de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpo, respetando las interfalángicas distales, con duración mayor de seis semanas, siendo el compromiso de grandes articulaciones más tardío. La rigidez matinal es una de las primeras manifestaciones, posteriormente agrega dolor, tumefacción, eritema y calor, seguido de atrofia en grupos musculares a las articulaciones afectadas. 
Las formas de inicio agudo.se ven en 10% de los pacientes. La patología articular no suele ser simétrica, cursa con intensos dolores musculares y afección del estado general. 
Formas de comienzo intermedio entre las dos anteriores, instalándose en días o semanas. 

Atípicas

Wnfermedad de Still en el adulto: es poco frecuente. Se inicia en la tercera a cuarta década con clínica similar a la A.R. juvenil, caracterizada por fiebre acompañada de rush, adenopatías y menos frecuentemente hepato-esplenomegalia y poliserositis. Evoluciona en 20 a 30% con afección articular progresiva e incapacitante. 
Formas de comienzo tardío: de inicio luego de los 60 años, la clínica es parecida a la polimialgia reumática con dolor y rigidez de la cintura escapular. Cursan con factor reumatoideo negativo. En general evolucionan a la remisión mantenida 
Reumatismo palindrómico: comienzo súbito con inflamación de una sola articulación ( rodilla, tobillo, hombro u otra articulación grande). De pocas horas o días de duración, períodos intercríticos asintomáticos y evolución a una P.A.R. clásica en un 30 a 50% de los casos. 

Formas evolutivas

Pueden distinguirse tres cursos evolutivos diferentes.

Intermitente: con empujes y remisiones parciales o completas; es la más frecuente (70 a 85%) 
Remisión clínica prolongada: en oportunidades con un solo brote, se ve fundamentalmente en las 
formas de inicio agudo. 
Curso progresivo: evolución lenta pero sin remisiones, es la de mayor agresividad. Se ve en 10% 
de los casos 
Manifestaciones articulares

Cualquier articulación puede ser comprometida, siendo la participación poliarticular y simétrica prácticamente constante (cuadro 4.1)

Esquemáticamente pueden distinguirse estadios clínicos que se correlacionan con las alteraciones anatomopatológicas:

Primera etapa. Corresponde a la afección de la sinovial, cápsula y vainas tendinosas. Clínicamente se manifiesta por rigidez matinal agregando luego dolor y tumefacción articular, que en las articulaciones interfalángicas proximales produce los característicos dedos fusiformes, con dolor a la presión lateral de la articulación, con predominio en el dedo índice y medio. En las metacarpofalángicas es más frecuente en el dedo pulgar, índice y medio. El dolor aumenta al presionar suavemente la articulación en sentido anteroposterior. La movilidad es dolorosa y está limitada en grado variable. Con la evolución aparece atrofia muscular relacionada con las articulaciones afectadas. 
Segunda etapa. Corresponde a la destrucción del cartílago, necrosis y fibrosis de la sinovial, retracción de la cápsula e invasión de tendones y vainas por tejido de granulación. Se generan alteraciones anatómicas y funcionales irreversibles. En las manos es característica la desviación cubital de las metacarpofalángicas. 
Tercera etapa. Es la de grave destrucción de todas las estructuras articulares, anquílosis fibrosas u óseas o laxitud articular anómala. 
Las deformidades dependen de las estructuras tendinosas y articulares afectadas. 

Son características:

Dedo en martillo: flexión de la interfalángica distal por rotura de tendones extensores. 
Deformidad en ojal: flexión de interfalángica proximal con hiperextensión de la distal. 
Deformidad en cuello de cisne: dedo en martillo con hiperextensión de la interfalángica proximal. 
Compromiso de otras articulaciones:

Codos: se afectan con frecuencia aunque no en fases iniciales. La manifestación más precoz es la dificultad en la extensión y pronosupinación. 

Hombros: se afectan frecuentemente. La masa muscular del deltoides oculta a menudo los signos inflamatorios directos. 

Caderas: su compromiso inicial se manifiesta por dolor en la región inguinal y en ocasiones en la región glútea, cara anterior de muslo o rodilla. En pacientes sometidos a una corticoterapia prolongada puede aparecer una necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Rodillas: son las más afectadas de las grandes articulaciones. Su compromiso se manifiesta precozmente provocando limitación de la extensión que puede hacerse irreversible. En períodos avanzados puede producir inestabilidad por destrucción de meniscos y ligamentos cruzados.

Tobillo y pie: su afección es muy similar a la mano. Son característicos el hallux valgo y los dedos en martillo.

Columna: sólo se afecta con frecuencia la columna cervical donde ocasiona listesis. La complicación más frecuente es la subluxación atloido axoidea que se manifiesta por dolor cervical irradiado a región occipital. Puede causar de mielopatía cervical secundaria. 


Otras articulaciones afectadas con menos frecuencia son:

Temporomandibular: produce dolor o incapacidad en la masticación.

Cricoaritenoidea: provoca ronquera o en caso más grave inmovilización de las cuerdas vocales con estridor inspiratorio.

Manifestaciones extraarticulares 

Son frecuentes, llegando en algunas series a 70%. 

Nódulos reumatoideos que aparecen en 20 a 30% de los pacientes. Son más frecuentes en las formas de comienzo agudo, casi siempre seropositivas. Los de localización subcutánea aparecen en zonas de apoyo, más frecuentemente en el codo o a lo largo del borde subcutáneo del cúbito, pueden ser únicos o múltiples, miden de milímetros a dos centímetros, consistencia firme e indoloros. Los de localización profunda son el pericardio, pleura, parénquima cardíaco o pulmonar. 
Vasculitis reumatoidea. Se presenta en formas graves, seropositivas y con manifestaciones extraarticulares. Puede adoptar diversas formas clínicas: 

a) en manos, vasculitis distal que provoca desde hemorragias subungueales a gangrena; 
b) ulceraciones cutáneas que predominan en dorso de pie o cara anterior de pierna; 
c) neuropatía periférica;
d) vasculitis visceral (corazón, pulmón, intestino u otros órganos); 
e) púrpura palpable. 

Neuromusculares.

Las neuropatías periféricas por compresión a nivel del túnel carpiano, tarso y canal epitroclear con atrapamiento de los nervios mediano tibial posterior y cubital respectivamente. La neuropatía periférica por vasculitis es menos frecuente. Adopta distribución de mononeuritis múltiple sensitiva, motora o mixta. A nivel del sistema nervioso central como complicación de la subluxación atloideo axoidea se puede producir una mielopatía cervical secundaria. La amiotrofia la mayoría de veces es secundaria, a inactividad; pueden contribuir a la misma el tratamiento con corticoesteroides y la asociación de una P.A.R con polimiositis 

Manifestaciones pleuropulmonares.

Se pueden agrupar en siete categorías, de frecuencia variable. 
Neumonitis y fibrositis intersticial difusa. Más frecuente en hombres. Se manifiesta por disnea de esfuerzo y tos. Es posible observar dedos en palillo de tambor y cor pulmonar. Radiología: en estadio temprano cursa con patrón nodular, en los más avanzados aparecen imágenes reticulares. Las radiografías seriadas revelan en ocasiones las pérdidas progresivas del volumen pulmonar. Las pruebas de función pulmonar tienen un patrón de tipo restrictivo, el proceso es irreversible aunque se puede estabilizar con tratamiento. 
Enfermedad fibroampollar de lóbulo superior. Muy poco frecuente, caracterizada radiológicamente por fibrosis focal del lóbulo superior y espacios quísticos. 
 

Derrame pleural.

Es la manifestación más frecuente de la enfermedad reumatoidea en el tórax. En 60% de los pacientes es un hallazgo radiológico, en algunos produce dolor pleural y fiebre. La radiografía se cacteriza por permanecer relativamente invariable durante meses o años.

Líquido pleural:

es un exudado con contenido de glucosa muy reducido (80% de los pacientes menos de 30 mg/100ml). El factor reumatoideo en el líquido se acompaña de su aumento en el suero. Las células son fundamentalmente linfocitos, en algunos casos tiene abundantes polimorfonucleares. El empiema es un hallazgo habitual favorecido por disminución de las defensas, pasaje a la cavidad pleural de material necrótico desde nódulos subpleurales y fundamentalmente el tratamiento inmunosupresor. En los casos no complicados la biopsia pleural revela una inflamación crónica inespecífica y en ocasiones es posible identificar nódulos reumatoideos. 

Nódulos necrobióticos (reumatoideos).

Manifestación rara, en general asociada con A.R. avanzada y con múltiples nódulos subcutáneos. Habitualmente no provocan síntomas. Es una causa rara de enfermedad nodular solitaria o múltiple de los pulmones y en casos típicos son masas bien delimitadas, múltiples, de topografía periférica y la cavitación es común. 
Síndrome de Caplan. Se caracteriza por nódulos pulmonares, únicos o múltiples, en pacientes con A.R. y neumoconiosis. 
Enfermedad vascular pulmonar. La hipertensión pulmonar se desarrolla más a menudo asociada a fibrosis intersticial difusa. 
Enfermedad reumatoidea con bronquitis.

Hay dos formas de bronquitis como complicación de enfermedad reumatoidea.

Bronquitis obliterante, que clínicamente se manifiesta por disnea rápidamente progresiva y estertores secos e hiperinsuflación pulmonar radiológica. Bronquiolitis folicular que se caracteriza por disnea rápidamente progresiva, a veces tos y fiebre. Radiológicamente presenta patrón reticulonodular. La funcionalidad pulmonar evidencia obstrucción de la vía aérea. 
 

Manifestaciones cardíacas. La mayoría de las veces son asintomáticas. La pericarditis es la complicación más frecuente; raramente evoluciona a taponamiento cardíaco. Puede evolucionar a la pericarditis constrictiva. En el endocardio puede presentar nódulos reumatoideos; la manifestación más frecuente es la insuficiencia aórtica. El miocardio está afectado con menor frecuencia, la amiloidosis secundaria que complica la enfermedad puede producir una miocardiopatía restrictiva. 
Manifestaciones hematológicas.

En fases de actividad de la enfermedad hay una anemia normocítica normocrómica que corresponde a una anemia asociada a una enfermedad inflamatoria crónica. Es frecuente la asociación de una anemia ferropénica por pérdidas digestivas vinculada al uso de AINEs y/o corticoesteroides. Otras causas menos frecuentes son la toxicidad medular de fármacos, el déficit de ácido fólico, la coexistencia de una infección y la anemia hemolítica autoinmune. 
Manifestaciones oftalmológicas. La más frecuente es la queratoconjuntivitis seca debida a síndrome de Sjögren secundario. Otras manifestaciones son la escleritis, espiescleritis, escleromalasia y uveítis anterior. 

Glándulas salivales. Xerostomía, tumefacción parotídea. 
Sistema retículo endotelial. Adenopatías, esplenomegalia (Felty). 
Patologías asociadas en el curso de la artritis reumatoidea

Síndrome de Sjögren secundario. Se observa en 6% de pacientes con artritis reumatoidea, caracterizada por manifestaciones clínicas de xerostomía y queratoconjuntivitis seca. 
Amiloidosis secundaria. Aparece en los casos con actividad inflamatoria persistente y prolongada. En general asintomática; puede provocar alteraciones por depósito de amiloide en el riñón (proteinuria, síndrome nefrótico), hígado (colestasis), corazón (insuficiencia cardíaca), intestino (malabsorción). 

Exámenes paraclínicos

Hemograma. Serie roja: anemia moderada normocítica normocrómica. Serie blanca: normal, en algunos casos cursan con leucocitosis (sin relación con la actividad de la enfermedad), o leucopenia en los casos con síndrome de Felty, o eosinofilia, son los casos con vasculitis. Plaquetas: puede haber hiperplaquetosis en la enfermedad activa.

V.E.S. acelerada cuando hay actividad de la enfermedad.

Proteína C reactiva. Positiva en la A.R. activa.

P.E.F. Inversión del cociente albúmina/globulina, descenso de albúmina y aumento de A2 globulinas fibrinógeno e inmunoglobulinas (aumento policlonal).

Estudios inmunológicos. Factor reumatoideo, inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos localizados en fragmentos Fc de IgI2 e IgG3 humanas. Las pruebas más empleadas detectan factor reumatoideo IgM que aparece en 75% de los pacientes con A.R.

Reacción de Waaler-Rose. Se emplean hematíes de carnero sensibilizados con gammaglobulina anticarnero de conejo. Es positiva con títulos de 1/32 o superiores.

Reacción de látex. Se emplean partículas de látex sensibilizadas con gammaglobulina humana. Es positiva con títulos de 1/80 o superiores; la detección en suero de factor reumatoideo por sí misma no es diagnóstica de artritis reumatoidea. Se puede detectar en otras enfermedades y hasta en 5% de personas asintomáticas. Los títulos elevados se asocian a formas más severas de enfermedad articular, nodulos subcutáneos y compromiso extraarticular.

Radiología. Los signos radiológicos de la A.R. no son específicos. Su asociación es significativa y pueden preceder el diagnóstico clínico. 

Los signos de la enfermedad son los siguientes:

Tumefacción de partes blandas: se observa en articulaciones interfalángicas y rodillas, 
traduce derrame articular e inflamación de la sinovial. 
Osteoporosis yuxtaarticular: se ve adelgazamiento de la cortical y aumento de la trama 
trabecular; se debe al desuso, hiperhemia local y actividad osteoclástica. 
Erosiones y geodas: frecuente en las pequeñas articulaciones metacarpianas, se localizan 
en la cara radial de extremo distal fundamentalmente en el segundo y tercer dedo. Aparecen 
tempranamente en el extremo proximal de la primera falange, estiloides cubital y apófisis 
odontoides. Son debidas a destrucción del cartílago y hueso subcondral. 
Pinzamiento del espacio articular en interfalángicas, codos, rodillas y coxofemorales. 
Subluxaciones, luxaciones, fusiones óseas y destrucción intensa de extremos óseos, son las 
lesiones avanzadas. 
Biopsia. La biopsia sinovial rara vez es útil, pues el cuadro histológico es característico únicamente en casos avanzados.

Líquido sinovial. El líquido sinovial puede ser turbio o en ocasiones lechoso, de menor viscosidad que el de la articulación normal, presenta además un exudado celular agudo con polimorfonucleares, pudiéndose ver inclusiones citoplasmáticas, denominándose a estos polimorfonucleares fagocitos. Estos fagocitos no son específicos de la A.R. y se pueden encontrar en otras artritis, por lo tanto nunca tienen el valor de diagnóstico positivo de A.R.

Diagnóstico

Está basado en la clínica, exámenes de laboratorio y hallazgos radiológicos. 
La American Rheumatism Association ha propuesto en 1988 los siguientes criterios:

Rigidez matutina de más de una hora de duración en las articulaciones afectadas durante 
al menos seis semanas. 
Artritis de tres o más articulares. 
Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos una de las siguientes áreas: 
carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. 
Artritis simétrica. 
Presencia de nódulos reumatoideos. 
Presencia de factor reumatoideo sérico, niveles anormales cuyo resultado haya sido 
positivo en menos de 5% de controles sanos. 
Hallazgos radiográficos típicos de artritis reumatoide en la radiografía posteroanterior 
de manos que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular de las zonas afectadas. 
Se plantea el diagnóstico de portados de A.R. si cumple al menos cuatro de siete criterios. Los criterios uno a cuatro deben estar presentes por lo menos seis semanas.

La evaluación del grado de capacidad funcional se realiza con la clasificación de Steinbrocker, que divide la A.R. en cuatro estadios:

Estadio 1. Paciente con capacidad funcional completa que puede realizar cualquier tipo de tarea habitual. 

Estadio 2. Paciente que es capaz de realizar sus labores habituales a pesar de presentar dolor o limitación de movilidad en una o más articulaciones. 

Estadio 3. Paciente cuya capacidad funcional le impide realizar algunas o todas las labores de su trabajo habitual o su aseo personal.

Estadio 4. Paciente con gran incapacidad que le mantiene confinado en cama o silla de ruedas.



Tratamiento

El tratamiento de la A.R. requiere un enfoque amplio con participación de un equipo multidisciplinario. Es preferible hablar de manejo del paciente que de tratamiento ya que en sentido estricto no existe curación de la A.R. y ninguna forma de terapia es aplicable a todos los pacientes sino que esta debe ser individualizada para cada caso. Es importante considerar el grado de actividad de la enfermedad su severidad, impacto psicológico que ha producido, el estado funcional articular, la presencia de manifestaciones extraarticulares (en especial vasculitis, edad, sexo, ocupación, estado socioeconómico y resultado de los tratamientos previos).

Los objetivos del tratamiento son: reducir la inflamación y dolor; preservar y mejorar la función; lograr la adaptación personal; prevenir las deformaciones.

Esquemáticamente comprende: educación; dieta; reposo; fisioterapia; tratamiento farmacológico; tratamiento quirúrgico.\



Educación

Es de importancia en el logro de los objetivos para lo cual es necesaria la cooperación del paciente y también de los familiares. Se explicarán cabalmente las características, curso evolutivo de la enfermedad, posibilidad de exacerbaciones y remisiones espontáneas, informando de las posibilidades terapeúticas y posibles efectos secundarios de la medicación. Se deben sugerir cambios de hábitos y conductas que permitan convivir lo más satisfactoriamente posible con la enfermedad, y brindar adecuado soporte emocional.

Dieta 

No existe nada concluyente sobre la dieta, pero en ciertos individuos ciertas restricciones dietéticas tal vez tengan ciertos efectos modificadores de la respuesta inmune y un efecto beneficioso. En general, la dieta debe ser balanceada adecuadamente, sobre todo cuando existe una deficiencia proteica severa. Además es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso. 

Reposo 

El reposo tanto físico como psíquico es particularmente importante en las fases activas de la enfermedad. Si bien es cierto que el reposo total puede no ser necesario, tampoco se debe llegar a la fatiga. En los casos graves, con empuje articular doloroso, el reposo tiene por fin disminuir el proceso inflamatorio y prevenir las deformaciones. El reposo en cama durante los empujes severos debe cumplir con las siguientes condiciones: colocar una tabla debajo del colchón, utilizar almohada baja y dura, mantener los miembros en extensión para evitar las contracturas en flexión y en los casos indicados utilizar férulas nocturnas. 

Fisioterapia 

Un balance adecuado entre ejercicio, reposo y el mantenimiento de la función articular, es el aspecto más importante de la fisioterapia. Poca actividad es nociva para los músculos, mientras que los excesos de ejercicio aumentan el dolor y la fatiga y a nivel articular se exacerba el proceso inflamatorio por lo que aumenta el daño del cartílago articular. El calor local, los baños de parafina y los ejercicios controlados son útiles para aliviar el dolor y el espasmo muscular. Con la mejoría del empuje articular se debe proceder a un aumento de la actividad física, al inicio con ejercicios que deben ser isométricos y en caso de mejoría, movilización pasiva y luego activa realizada por fisioterapeuta. El uso de férulas ligeras para inmovilizar las muñecas y rodillas con el fin de aliviar el espasmo muscular y permitir una correcta posición, especialmente durante la noche, o el uso de muletas o bastón, se justifica cuando las articulaciones que soportan peso están seriamente comprometidas.

Tratamiento farmacológico 

El mejor medicamento varía de individuo a individuo y se debe escoger aquel que proporcione mayor beneficio con menores efectos adversos. El tratamiento farmacológico se basa en dos grupos de drogas: medicación sintomática y medicación específica.


Medicación sintomática

Actúa sobre el dolor y la inflamación; son indicados de preferencia en los empujes de la enfermedad. En primer lugar se administran AINEs para controlar el componente inflamación-dolor. A veces se deberán asociar a esteroides en la menor dosis posible. A estos fármacos se asocia la medicación específica los llamados fármacos de segunda línea o modificadores de la enfermedad, en primer término sales de oro u metotrexato. De no existir respuesta se puede recurrir a D-penicilamina, salazopirina, ciclosporina o inmunosupresores como azatioprina y ciclosfosfamida a dosis menores que la empleada en los procesos malignos o los trasplantes de órganos.


AINEs

Estos fármacos deben ser usados hasta el máximo de tolerancia y durante un período de tiempo adecuado. La primera dosis de la mañana debe administrarse bien temprano para controlar la rigidez matinal; por la misma razón, la última, lo más tarde de la noche. No está demostrado que dos AINEs proporcionen mejor efecto terapéutico. La supresión brusca de las drogas puede producir reactivación de la sintomatología. Se deben preferir los AINEs. El uso de los corticoesteroides debe estar limitado para casos estrictamente necesarios.

El objetivo de la terapéutica antiinflamatoria es disminuir la sintomatología, ya que en pocos casos se logran prevenir los efectos destructivos de la inflamación, pero a su vez no se puede reconocer a priori cuáles de estos pacientes podrán tener buena respuesta con estos fármacos.

De los AINEs ninguno está exento de efectos secundarios, se debe seleccionar el más adecuado, teniendo en cuenta la edad del paciente, patologías asociadas y la entidad del empuje de la enfermedad.

Se debe comenzar con un AINE seleccionado y mantenerlo durante quince días, si no se obtiene respuesta, se cambiará a un fármaco antiinflamatorio de otro grupo. Frecuentemente se inicia con los fármacos del grupo de los oxicanes, teniendo en cuenta que la A.R. es una enfermedad crónica y que los fármacos a utilizar son a largo plazo, debiendo considerar la tolerancia digestiva. 

En los empujes severos pueden utilizarse los fármacos del grupo de los indoles, por cortos períodos e incluso por la magnitud del empuje asociarlos a corticoesteroides.

La mayor parte de los AINE son ulcerógenos en el tracto gastrointestinal, lo que puede minimizarse utilizando preparaciones de cubierta entérica o administrarlos en las comidas. Estos efectos también pueden ser disminuidos con la administración simultánea de antiácidos. Los AINE pueden inducir insuficiencia renal, que es más frecuente en pacientes con nefropatía previa, y enfermedad cardiovascular en los ancianos.

Corticoesteroides

Son los agentes antiinflamatorios a disposición más potentes. Aunque han sido utilizados inicialmente en el tratamiento de A.R., todavía existe controversia en relación a su uso, debido a los efectos secundarios y a la falta de evidencia de que realmente alteren el curso de la enfermedad. Se conoce parcialmente su mecanismo de acción y se sabe que son estabilizadores de lisosomas, disminuyen la permeabilidad vascular, bloquean la migración de leucocitos, en dosis altas inhiben la producción de anticuerpos y tienen efectos bloqueadores en la cascada de las prostaglandinas al inhibir la fosfolipasa A2. En general no deben utilizarse en el tratamiento de la A.R. no complicada, pero cuando se requieren se deben emplear en dosis bajas inferiores a 7,5 mg diarios de prednisona o su equivalente, preferentemente 5 mg en la mañana asociado a otros agentes antiinflamatorios no esteroideos.

No deben ser usados como agentes iniciales del tratamiento. 
Se deben usar cuando otras modalidades de tratamiento han fracasado 
Se deben asociar con otros antiinflamatorios, no como sustitutos. 

Las indicaciones son:

Cuando la enfermedad es severa, fiebre, anemia, neuropatía, etcétera, que no 
ha respondido a las medidas iniciales. 
Por razones socioeconómicas, a dosis bajas. 
En las vasculitis reumatoidea severa a dosis altas. 
En el hiperesplenismo severo (síndrome de Felty), son discutidos. 
En la pleuresía o pericarditis sintomáticas y graves. 
Cuando existe una complicación grave. 
Están contraindicados:

úlcera péptica activa. 
Osteoporosis generalizada. 
Trastornos psiquiátricos 
Presencia de infección. 
Diabetes mellitus mal controlada. 
Enfermedades cardiovasculares graves. 
Glaucoma. 
Algunos trabajos plantean su administración en forma de pulsos o bolos de 1 gramo diario intravenoso de metilprednisolona durante tres a cinco días consecutivos pueden ser de utilidad en los casos severos refractarios. Los efectos secundarios están relacionados con la dosis y en realidad son menores si se utilizan dosis menores de 10 mg/día de prednisona. Su empleo está limitado por sus efectos colaterales: supresión suprarrenal, infección, osteopenia, hipertensión arterial, arterioesclerosis acelerada. Actualmente se indica una dosis matinal asociada a AINEs con el objetivo de frenar el proceso patológico de base y no de aliviar inmediatamente los síntomas. La administración intraarticular puede ser útil como ayudante en el tratamiento. 

Sus indicaciones son:

Cuando una o pocas articulaciones están comprometidas. 
Cuando unas pocas están muy comprometidas en presencia 
de una forma generalizada. 
Para mejorar la rehabilitación y prevenir la deformidad. 
La administración intraarticular está contraindicada:

En presencia de infección. 
Cuando existe destrucción articular. 
Si no hubo respuesta favorable con una infiltración previa. 
Cuando hay osteoporosis acentuada. 

Medicación específica 

Drogas inductoras de la remisión

Es el tratamiento de base de la A.R., con el cual se pretende alterar el curso de la enfermedad. El concepto actual es iniciar el tratamiento con un agente inductor de la remisión en una fase incipiente de la enfermedad. 

Los estudios realizados indican que esta táctica es efectiva para prevenir las manifestaciones incapacitantes. Se asocian inicialmente antiinflamatorios con corticoesteroides, durante lapsos de dos a tres meses, hasta que las drogas inductoras de la remisión sean efectivas.

Sales de oro 

Las sales de oro, son usadas como primera opción dentro de este grupo de fármacos. Su mecanismo de acción no es bien conocido: parece estabilizar los lisosomas, reduce la actividad fagocitaria de los polimorfonucleares en el líquido sinovial, disminuye la actividad migratoria de las células inflamatorias, disminuye el aumento de la permeabilidad capilar y disminuye las concentraciones de inmunoglobulinas y de factor reumatoideo.

Las preparaciones en nuestro medio por vía parenteral son al aurotiomalato sódico y el tiosulfato de oro y sodio; por vía oral auranofin.

Los preparados parenterales se administran por vía intramuscular a dosis de 50 mg/semana hasta alcanzar una dosis acumulativa de 1,5 gr. Si a este nivel no se ha obtenido mejoría el tratamiento debe discontinuarse. Si existe mejoría la frecuencia de administración pasa a ser quincenal y luego mensual, posteriormente es en forma indefinida. Algunos autores comienzan con dosis de 10 mg y luego de 25 mg para evaluar la tolerancia al fármaco.

Los preparados de oro para administración oral tienen menor eficacia que los parenterales y la dosificación son 6 mg diarios. Los efectos secundarios se presentan en la tercera parte de los pacientes: los más importantes son estomatitis, dermatitis, pigmentación azulada, síndrome nefrótico, glomerulonefritis, alteraciones digestivas y hematológicas (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia y menos frecuentemente anemia aplásica); neurológicas (confusión, neuropatía periférica) y neumológicas (fibrosis intersticial). Los más graves son la proteinuria y las citopenias, que deben investigarse mediante el examen de orina y el hemograma cada tres a cuatro semanas (en este último el elemento más precoz es la eosinofilia). Los efectos secundarios menores (erupción cutánea y ulceraciones bucales) son relativamente frecuentes. Se ha referido en publicaciones que la presencia de HLA DR2 parece identificarse con un grupo de pacientes más sensibles a las sales de oro con posibilidad de trombocitopenia.

Metotrexato 

Este fármaco se usa cada vez con mayor frecuencia a una dosis semanal de 7,5 mg distribuidas en tres tomas con intervalos de doce horas. Es una droga muy efectiva y en general bien tolerada (en 60 a 75% de los pacientes). Algunos autores plantean que si no se obtiene respuesta favorable a las seis semanas se debe aumentar a 15 mg semanales, aunque ésta no es la conducta en nuestro medio. Si no se observa mejoría al cabo de tres meses de tratamiento se debe suspender por inefectivo.

A diferencia de los otros agentes inductores de remisión su efecto terapéutico se obtiene más temprano, aproximadamente entre tres o cuatro semanas. La supresión del tratamiento puede ser causa de reactivación de la enfermedad. A las dosis usadas no tiene gran potencial tóxico; de todas maneras hay que tener precauciones en su uso, fundamentalmente por el riesgo de mielosupresión y hepatotoxicidad. En el 20 a 30% de los pacientes se observa elevación asintomática de las transaminasas, lo cual no necesariamente obliga a suspender el tratamiento; cuando aumentan dos o tres veces por encima de las cifras normales se debe disminuir la dosis y eventualmente suspender el tratamiento.

La biopsia hepática no se justifica, salvo en situaciones muy especiales. Se debe efectuar el control con el hemograma y enzimograma hepático seriado, inicialmente mensual y posteriormente cada cuatro meses.Otras opciones terapéuticas con drogas inductoras de remisión.

En los pacientes que no responden al metrotexato y sales de oro se puede optar por otros fármacos de alternativa.

Azatioprina. Se administra por vía oral a la dosis de 50 a 100 mg/ día. Produce habitualmente citopenias leves y no está probado que a esta dosis tenga efecto carcinogénico. La azatioprina es más fácil de manejar y tiene menores efectos tóxicos que la ciclofosfamida. La administración concomitante con allopurinol potencia los efectos al reducir la oxidación de la mercaptopurina a metabolitos inactivos por la xantinooxidasa: se recomienda reducir a un 25 a 35% la dosis de azatioprina. El inicio de su actividad es tardío y se requieren tres meses para que su actividad sea máxima.

Ciclofosfamida. Es una buena alternativa en pacientes con vasculitis. Es más efectiva que la azatioprina, pero sus potenciales efectos secundarios son mayores. Se comienza a administrar en una dosis de 1,5 a 2 mg/kg. La dosificación debe ajustarse para mantener el recuento leucocitario de 3.000 a 3.500 /dl. La abundante ingesta líquida disminuye el riesgo de la cistitis.

Penicilamina. Administración oral, dosis de inicio 250 mg/día, puede aumentarse hasta 600. Su uso está limitado por la elevada incidencia de efectos secundarios.

Antimaláricos. Fueron usados en el tratamiento de la A.R. Dentro de ellos, la hidroxicloroquina en dosis de 200 mg dos veces por día. El efecto secundario de mayor importancia es la toxicidad retiniana, aunque de baja frecuencia, siendo más frecuentes náuseas, molestias abdominales y erupciones cutáneas. En nuestro medio no se usa por sus efectos adversos.

Sulfasalazina. Se utiliza como droga de alternativa en dosis de 2 a 3 gramos por día. Su mayor efecto secundario son las náuseas. Está contraindicada en los pacientes alérgicos a las sulfas.

Ciclosporina. Trabajos recientes plantean beneficios en el tratamiento con ciclosporina tanto en la A.R. del adulto como en las formas severas juveniles. Permite una reducción del uso de los corticoesteroides. Los efectos adversos de este fármaco son: la nefrotoxicidad, hipertensión arterial, mayor frecuencia de enfermedades virales, aumento de crecimiento del cabello y alteración hepática transitoria. Se recomienda una dosis al inicio de 3 mg/kg/día en dos tomas por vía oral, mientras que el mantenimiento dependerá de la tolerancia. La creatininemia y la presión arterial deben ser monitoreadas regularmente. Si la creatininina sérica aumenta más de 30% del valor basal, la dosis debe ser reducida a razón de 0,5 -1 mg/kg de peso semanal. La hipertensión arterial establecida será tratada, debiendo suspender la ciclosporina en caso de que la hipertensión sea incontrolable.

Tratamiento inmunoterápico. La interleuquina 1 y 6, factores estimulantes granulocíticos y macrófagos y el factor de necrosis tumoral presentes en la articulación con A.R., intervinientes en el desarrollo de la enfermedad, llevaron al uso experimental de anticuerpos monoclonales anticitoleuquinas por las dosis elevadas y diferentes anticuerpos monoclonales a emplear, no han sido aplicados en humanos. El papel de la célula T en esta afección, ha llevado al uso de anticuerpos monoclonales anti CD4, que disminuyen los linfocitos T CD4 activados los cuales promueven la respuesta autoinmune. El uso de este anticuerpo monoclonal en un grupo de pacientes logró una mejoría clínica en 60% de los casos, comparable a la de los inmunosupresores. Se ha intentado en la experimentación animal la vacunación con células T A2b, desarrollándose una respuesta inmunitaria por mediación celular contra el clono A2b de célula T. Estos tratamientos, en fase experimental, pueden ser una vía de posibles resultados terapéuticos en el futuro.

Tratamiento quirúrgico 

Las posibilidades quirúrgicas son amplias. Esquemáticamente pueden dividirse en:

Cirugía preventiva: sinovectomía artroscópica en fases tempranas. 
Cirugía reconstructiva: artroplastia de rodilla con resultado comparable a reemplazo de cadera. 
Cirugía paliativa: recepciones parciales, artrodesis en A.R. avanzadas como tratamiento de secuelas. 
Pronóstico 

La A.R. además de ser una enfermedad potencialmente incapacitante, es causa de muerte. Estudios epidemiológicos muestran que la expectativa de vida de los pacientes portadores de A.R. no han aumentado de la misma forma que en la población general y que la edad media de fallecimiento en mujeres con A.R. sobrevenía en promedio diez años antes que en mujeres de la población general. Las causas primarias de muerte ( enfermedades cardiovasculares y cáncer) no difieren en forma significativa con la de la población general. La mortalidad está aumentada por los compromisos multisistémicos de la propia enfermedad como a su vez de complicaciones inherentes a la A.R. o también las dependientes del tratamiento como infecciones, hemorragias digestivas y perforaciones gastrointestinales. Las complicaciones, en buena parte, están vinculadas al uso de fármacos como AINEs, y glucocorticoides y drogas inductoras de la remisión. Dentro de las A.R. son de peor pronóstico las formas agudas, las de curso evolutivo progresivo, las que presentan compromisos extraarticulares y las seropositivas desde el inicio de la enfermedad. A la fecha, 50% de los pacientes con A.R. han recibido toda la línea de fármacos de segunda línea después de 10 a 15 años de evolución y muchos de ellos tienen todavía enfermedad activa. Se debe, por tanto, disponer de nuevas drogas para inducir la remisión parcial o total en cualquier momento de la evolución. Los nuevos fármacos deberán intentar demostrar que es posible alterar el curso de la enfermedad en cualquier momento de su larga evolución.