Ejercicio e Infarto de Miocardio

Por : Pecci Saavedra, G.

 

En las primeras décadas del siglo xx se temía que el ejercicio físico pudiera aumentar el riesgo de arritmias, recurrencia de infarto, muerte súbita, aneurisma ventricular o rotura cardíaca en los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. Actualmente se considera que los pacientes con infarto agudo de miocardio no complicado son los candidatos ideales para la movilización precoz, que podría comenzar el primer día en la unidad coronaria. Debería ser una actividad isotónica, de baja intensidad, de 1 a 2 MET que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente. La frecuencia cardíaca en esa movilización precoz debe controlarse y no superar los 120 lat/min o aumentar por encima de 20 latidos los basales del paciente si está tomando betabloqueantes. No debería presentar clínica de angina, disnea, palpitaciones o cansancio, alteraciones del segmento ST, ni reducir la presión arterial más de 10-15 mmHg. Posteriormente, el paciente, al abandonar la unidad coronaria o el hospital a los 7 a 14 días, debe aumentar gradualmente el nivel de actividad física, hasta realizar pequeñas labores en casa en las que empleará 2 a 3 MET, pequeños ejercicios en los que participen grupos musculares de brazos, piernas y tronco. El mejor ejercicio físico es caminar de forma paulatina distancias cada vez mayores. Cuando el paciente ya realiza pequeños paseos, ya se puede pensar en realizar una prueba de esfuerzo submáxima, antes o después del alta hospitalaria, que permita valorar la situación clínica del paciente y ayude a estratificar su riesgo. Sólo después de esta valoración y la posible corrección o tratamiento que precise, puede el enfermo tras un infarto de miocardio comenzar a aumentar paulatina y controladamente la actividad física que le produzca los beneficios ya comentados.

 

Recomendaciones


La aptitud para la práctica deportiva en pacientes con cardiopatía isquémica viene dada por el riesgo de sufrir un nuevo episodio isquémico agudo.

 

Pacientes de bajo riesgo



-Función sistólica en reposo normal (FE mayor del 50%).
-Normal tolerancia al ejercicio

Pacientes con menos de 50 años: VO2máx mayorde 35 ml/kg × min (10 MET).
Pacientes entre 50 y 59 años: VO2máx mayor de 31 ml/kg × min (9 MET).
Pacientes entre 60 y 69 años: VO2máx mayor de 28 ml/kg × min (8 MET).
Pacientes mayores de 70 años: VO2máx mayor de 24 ml/kg × min (7 MET).

-Ausencia de isquemia inducida por el ejercicio.
-Ausencia de arritmias inducidas por el ejercicio.
-Ausencia de lesiones estenóticas coronarias superiores al 50% o existencia de una buena revascularización coronaria.

 

Pacientes de alto riesgo



-Función sistólica deprimida en reposo (FE menor del 50%).
-Evidencia de isquemia inducida por el ejercicio.
-Evidencia de arritmias inducidas por el ejercicio.
-Lesiones estenóticas coronarias superiores al 50%.
En virtud de este riesgo:
1. Pacientes de bajo riesgo pueden participar en deportes de bajo componente dinámico y de bajo/moderado estático (IA y IIA), debiéndose evaluar el riesgo anualmente.
2. Pacientes de alto riesgo pueden participar en deportes de baja intensidad (IA) , debiéndose revaluar el riesgo cada 6 meses.
3. Pacientes con un infarto o cirugía de revascularización reciente deben someterse a un programa de rehabilitación cardíaca antes de iniciar una actividad deportiva.
Por último, debe reseñarse que los pacientes con cardiopatía isquémica deben olvidarse de competir, debiendo practicar un deporte saludable.

 

Angina vasoespástica


Los pacientes con episodios de vasospasmo documentados en reposo y con el ejercicio y coronarias normales sólo pueden realizar deportes de baja intensidad (IA), y deben ser revaluados anualmente.

 

Pacientes receptores de trasplante cardíaco


Estos pacientes presentan alto riesgo de desarrollar lesiones arterioscleróticas coronarias en el corazón trasplantado, por lo que es necesario, para conceder la aptitud deportiva, un estudio coronariográfico previo y una prueba de esfuerzo que remede la carga de esfuerzo que va a realizar durante la actividad deportiva.
Si no hay evidencia de cardiopatía isquémica y existe una normal tolerancia al ejercicio para la edad, pueden hacer todo tipo de deporte.
Pacientes sin cardiopatía isquémica pero con baja tolerancia al ejercicio sólo podrán practicar deportes de baja intensidad en relación con su capacidad física.
Pacientes con cardiopatía isquémica documentada sólo pueden hacer deportes de baja intensidad (IA) y bajo la directa supervisión de un cardiólogo experto en el tratamiento de estos pacientes.

 

 ENFERMEDADES VALVULARES CARDÍACAS


La incidencia de las enfermedades valvulares ha cambiado en nuestro medio en los últimos años. Sin embargo, la patología valvular sigue teniendo una prevalencia relevante en cualquier servicio de cardiología, al emerger las de etiología degenerativa o no reumáticas y persistir con menor incidencia las valvulopatías congénitas. A pesar de que la patología valvular es tan común y que en la mayor parte de los casos los síntomas tienen como factor desencadenante y limitante el esfuerzo, existen pocos trabajos en los que se estudie la respuesta y limitación de estos pacientes al ejercicio135.
En el diagnóstico de las valvulopatías se utilizan el ECO Doppler bidimensional y excepcionalmente el cateterismo cardíaco . Para la valoración de la capacidad funcional no basta con la historia clínica y es necesaria la realización de una prueba de esfuerzo , ocasionalmente combinada con una ecocardiografía o con estudio hemodinámico , dado que en muchas ocasiones los síntomas no son indicativos de la capacidad de ejercicio. El registro ambulatorio del ECG tiene menos interés en la valoración funcional, pero se ha empleado para controlar el nivel de frecuencia cardíaca que alcanza el paciente durante la actividad física o laboral que desarrolla al cabo del día y que puede ser el factor limitante en muchas ocasiones. Las pautas de actuación o recomendaciones sobre el ejercicio que se hacen a continuación se dirigen fundamentalmente a las lesiones que tienen un grado de gravedad moderado o grave, puesto que las ligeras asintomáticas y sin repercusión hemodinámica probablemente no tengan en ningún caso restricción para practicar actividades físicas que no sean de competición. Estas recomendaciones están basadas en las propuestas por otras Sociedades de cardiología.

 

Lesiones valvulares estenóticas


Las lesiones estenóticas, principalmente la mitral y aórtica, son las que presentan una mayor repercusión clínica. Las formas reumáticas y degenerativas tienen una evolución lenta hasta que adquieren el grado de gravedad suficiente para desencadenar síntomas derivados del trastorno hemodinámico que producen. Tanto en la estenosis mitral como en la aórtica la clínica viene condicionada por una situación de bajo gasto.
Durante la realización de un esfuerzo, para aumentar el gasto cardíaco el sistema cardiovascular responde con aumento de frecuencia cardíaca, que reduce el tiempo de llenado y aumenta el gradiente transvalvular tanto en la estenosis mitral como en la aórtica

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Estenosis mitral


En el ajuste del gasto cardíaco durante el esfuerzo en la estenosis mitral moderada (áreas valvulares entre 1 y 1,5 cm2) se dan tres tipos de comportamientos:

 
1. Pacientes jóvenes en ritmo sinusal: la presión capilar pulmonar suele estar elevada a expensas de una onda A prominente, la aurícula izquierda suele ser pequeña y con el ejercicio se eleva el gasto con una elevación muy importante de la presión capilar pulmonar con riesgo de edema agudo de pulmón.
2. Pacientes en fibrilación auricular: tienen una presión capilar pulmonar menor en reposo, el gasto cardíaco en reposo es normal, y elevan menos el gradiente y el gasto cardíaco en esfuerzo . La fibrilación auricular aislada no limita la capacidad de ejercicio por sí misma, la limitación se debe más a la cardiopatía de base .
3. Pacientes que han desarrollado enfermedad vascular pulmonar, con hipertensión arterial pulmonar de carácter reactivo: tienen un gasto cardíaco en reposo reducido y no lo elevan o lo reducen con el ejercicio. La hipertensión pulmonar siempre es severa, y el gradiente transmitral se habrá reducido paralelamente con la reducción del gasto. Los síntomas de fallo derecho e insuficiencia tricúspide acompañan de forma habitual esta situación.
Los pacientes con estenosis mitral ven, por tanto, limitada la posibilidad de actividad física por la presentación de disnea, aunque los síntomas no se correlacionan exactamente con la capacidad de esfuerzo o los cambios hemodinámicos que hemos comentado durante el ejercicio, que deberían evaluarse mediante una prueba de esfuerzo antes de tomar la decisión de indicar la posible cirugía o la recomendación de realizar algún tipo de actividad física extraordinaria . Wood aconsejaba a los pacientes con estenosis mitral una actividad laboral de esfuerzo físico ligero y descansado, de manera que cuando comiencen a desarrollarse los síntomas no tenga que abandonar el trabajo. Con todo, se les puede recomendar actividad física, de tipo dinámico como caminar, marcha, jogging, ciclismo de mantenimiento, natación, esquí, golf, etc., siempre por debajo del umbral de disnea, evitando los esfuerzos violentos. Cualquier ejercicio de competición en estos pacientes tiene el riesgo de elevar de forma brusca e importante la presión pulmonar con el peligro de que desarrollen un edema agudo de pulmón. En todo caso, la disnea de esfuerzo es el criterio clínico de indicación quirúrgica o de valvuloplastia percutánea en estos paciente . La indicación actualmente se hace siempre tempranamente en la evolución, a fin de evitar la enfermedad vascular pulmonar, para que puedan desarrollar una vida normal en la que se incluya la posibilidad de una actividad física regular.

 

Recomendaciones


La aptitud para la práctica deportiva vendrá dada por:
1. Los deportistas con estenosis mitral leve en ritmo sinusal pueden practicar todo tipo de deportes.
2. Los deportistas con estenosis mitral leve en fibrilación auri ular, estenosis moderada en ritmo sinusal o fibrilación auricular, y aquellos con presión sistólica pulmonar en reposo o durante el ejercicio menor de 50 mmHg pueden participar en deportes con bajo/moderado componente estático y bajo/moderado componente dinámico (IA, IB, IIA y IIB).
3. Deportistas con estenosis mitral ligera en ritmo sinusal o fibrilación auricular pero con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg sólo pueden realizar ejercicios de bajo/moderado componente estático y bajo dinámico (IA y IIA)60.
4. Deportistas con estenosis mitral grave en ritmo sinusal o fibrilación auricular y con HTP severa (presión sistólica pulmonar mayor de 80 mmHg) durante el ejercicio no pueden participar en ningún deporte a nivel competivo.
5. Pacientes con cualquier grado de estenosis mitral pero que se encuentran en tratamiento anticoagulante no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo. A nivel recreacional pueden realizar deportes de baja intensidad pero están contraindicados los deportes de contacto físico.

Estenosis aórtica


En el caso de la estenosis aórtica, áreas inferiores a 1 cm conllevan una obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo grave con un gradiente en reposo importante, así como un aumento importante de la presión sistólica del ventrículo izquierdo y del consumo de oxígeno miocárdico. La hipertrofia ventricular izquierda se acompaña de una distensibilidad reducida con aumento de la presión telediastólica, pero con la función sistólica conservada. Estas alteraciones de la función diastólica pueden ser un mecanismo inicial que explique la intolerancia al ejercicio de los pacientes con estenosis aórtica.  En la fase de dilatación y disfunción sistólica se produce un aumento de los volúmenes telediastólico y telesistólico, disminución de la fracción de eyección, aumento de la presión diastólica, y una disminución paulatina de la presión sistólica, del gradiente transaórtico, y con ello del gasto cardíaco.
En la estenosis aórtica moderada y grave, el mantenimiento del gasto cardíaco durante el ejercicio se realiza a expensas de poder aumentar el gradiente transvalvular. Es en este período cuando se producen los síntomas más importantes durante la realización de esfuerzos. La angina de esfuerzo se produce por un aumento de demanda miocárdica en un ventrículo hipertrófico y con mala perfusión subendocárdica, lo que le hace vulnerable, hasta el extremo de describirse infartos de miocardio subendocárdicos en pacientes con estenosis aórtica grave sin lesiones coronarias durante la realización de esfuerzo . El síncope y los mareos durante el esfuerzo se producen por varios mecanismos, el primero por la vasodilatación periférica secundaria al ejercicio sin aumento suficiente del gasto cardíacoo por la excesiva estimulación de receptores en el ventrículo izquierdo producida por la alta presión transmural . En segundo lugar, por la imposibilidad del ventrículo izquierdo de aumentar la fuerza de eyección contráctil y, por último, por el posible desencadenamiento de arritmias durante el esfuerzo. El esfuerzo brusco y extenuante puede desencadenar en estos pacientes la muerte súbita.
Cuando se produce el fallo ventricular izquierdo, la posibilidad de aumentar el gasto cardíaco con el ejercicio se encuentra limitada. El síntoma más importante en esfuerzo en esta situación es la disnea, que marca el agravamiento del pronóstico del paciente. En algunas ocasiones es posible detectar la alteración en la función ventricular izquierda precozmente estudiando su función por ecocardiografía de esfuerzo. Por tanto, en la estenosis aórtica la recomendación de actividad física dependerá de la fase evolutiva, pero siempre con la precaución de que el ejercicio ha de ser moderado, no extenuante, dinámico, y sin que se sobrepase una frecuencia de 120 lat/min o aquella capaz de producir síntomas, aunque se han descrito casos de pacientes deportistas con estenosis aórtica asintomáticos .
Al igual que en la estenosis mitral todo paciente con estenosis aórtica sintomática tiene indicación quirúrgica de sustitución valvular previa a la realización de un programa de ejercicio. En ocasiones, a pesar del riesgo que tiene realizar una prueba de esfuerzo a estos pacientes, se les realiza antes de la cirugí . Tras la cirugía podrán desarrollar una vida normal, libre de síntomas, con las precauciones de un paciente con estenosis aórtica leve, y en algunos casos es posible desarrollar esfuerzos importantes tras adecuados programas de entrenamiento .